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第三产程的临床表现及处理

　　(一)临床表现

　　胎儿娩出后子宫迅速收缩，宫底降至脐平，宫缩暂停几分钟后又重出现，胎盘与子宫壁发生错位而剥离，形成胎盘后血肿，剥离面不断增加，最终胎盘完全从子宫壁剥离而娩出。胎盘剥离征象有：①子宫体变硬呈球形，宫底上升达脐上;②阴道口外露的一段脐带自行延长;③阴道少量流血;④经耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘排出方式包括胎儿面娩出式(多见)和母体面娩出式(少见，胎盘娩出前先有较多量阴道流血)。

　　(二)处理

　　1.新生儿处理

　　①清理呼吸道;②脐带处理;③新生儿阿普加评分：用于判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项O～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿;4～7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧及用药等措施方能恢复;0～3分属重度窒息，需紧急抢救，行气管内插管并给氧。缺氧严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

　　2.协助胎盘娩出

　　3.检查胎盘胎膜

　　4.检查软产道

　　若有裂伤应立即缝合。

　　5.预防产后出血

　　对既往有产后出血史或有子宫收缩乏力可能的产妇，可在胎头或胎肩娩出时静脉注射缩宫素10～20U，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入含缩宫素10U的生理盐水20ml。如胎盘未完全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血较多，可经下腹部直接在子宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，同时静脉滴注加缩宫素20U的5%葡萄糖液500ml。

　　6.产后观察

　　产后应在产房观察2小时，协助产妇首次哺乳，严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等情况。

漏肩风

　　【病因病机】

　　多因体虚、劳损、风寒侵袭肩部，使经气不利所致。感受风寒，气血阻痹，或劳作过度、外伤，损及筋脉，气滞血瘀，或年老气血不足，筋骨失养，皆可使肩部经络气血不利。不通则痛。肩部主要归手三阳经所主，内外因素导致肩部经络阻滞不通或失养而致肩痹。

　　【辨证】

　　主症 肩部酸重、疼痛，夜间为甚，常因天气变化或劳累而诱发或加重，患者肩前、后及外侧均有压痛，主动和被动外展、后伸、上举等功能明显受限，后期可出现肌肉萎缩。

　　肩前部疼痛明显，为手阳明经证;肩后部疼痛明显，为手太阳经证;肩外侧疼痛明显，为手少阳经证。

　　兼有明显的感受风寒史，遇风寒痛增，得温痛减，畏风恶寒，为外邪内侵;肩部有外伤或劳作过度史，疼痛拒按，夜间尤甚，为气滞血瘀;肩部酸痛，劳累加重，或伴头晕目眩。四肢乏力，为气血虚弱。

　　【治疗】

　　1.基本治疗

　　治法 通经活血，祛风止痛。以局部阿是穴和手阳明、手太阳、手少阳经穴为主。

　　主穴 肩髃 肩髎 肩贞 肩前 阿是穴

　　配穴 手阳明经证者，加合谷;手太阳经证者，加后溪;手少阳经证者，加外关。外邪内侵者，加合谷、风池;气滞血瘀者，加内关、膈俞;气血虚弱者，加足三里、气海。

　　操作 足三里、气海用补法，余穴均用泻法。先刺远端穴位，做较长时间的手法，行针后令患者活动肩关节，肩部穴位要求有强烈的针感。

　　方义 肩髃、肩贞、肩髎是手三阳经穴，加阿是穴和奇穴肩前，均为局部选穴，可疏通肩部经络气血，活血祛风而止痛。

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