2011中西医技能考试考点：快速性心律失常的诊断

　　1.诊断

　　各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图诊断，各种心电图的特征如下。

　　(1)窒上性心动过速①心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分，非阵发性室上性心动过速心率70-130次/分。②P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。③QRS波群形态通常为室上型，如伴有室内差异性传导、束支阻滞或预激症候群，则QRS波群可增宽、畸形。④ST段与T波可无变化，但在发作中ST段与T波可以倒置，主要是由于频率过快而引起的相对性心肌供血不足。

　　(2)过早搏动

　　1)房性过早搏动：①提早出现的P'波，形态与窦性P波不同;②P'R间期>0.12秒;③QRS波形态通常正常，亦可出现室内差异性传导而使QRS波增宽或未下传;④代偿间歇多不完全。

　　2)房室交界性过早搏动：①提前出现的QRS波而其前无相关P渡，如有逆行P波，可出现在QRS波群之前(P'R<0.12秒)、之中或之后(P'R<0.20秒);②QRS波群形态可正常，也可因发生差异性传导而增宽;③代偿间歇多完全。

　　3)室性过早搏动：①QRS波群提早出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间达0.12秒;②T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反;③代偿间歇完全。

　　(3)室性心动过速：①3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反;②常没有P波，如有P波，则P波与QRS波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢;③室性心动过速频率大多数为每分钟150—220次，室律可略有不齐;④偶可发生心室夺获或室性融合波。

　　(4)房颤①P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波(简称为f波)。频率为350-600次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2导联中较显著;②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形;③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间，经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢;④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。

　　2.鉴别诊断

　　(1)室上性心动过速与窦性心动过速鉴别

　　室上性心动过速多在160次/分以上，而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心律规则;而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上速可突然终止或无影响，而窦性心动过速则逐渐减慢。

　　(2)阵发性房性心动过速与阵发性房室交界性心动过速的鉴别：①房室交界性心动过速时P波在QRS波群之前，P'-R问期大于0.12秒者为房性心动过速。若逆行P波出现在QRS波群之前，且P'-R间期小于0.12秒者;或逆行P波出现在紧靠QRS波群为后者。②根据心动过速发作停止后或发作之前的过早搏动的种类来鉴别，因为心动过速与过早搏动多为同一类型。③对于那些心率极快而T波与P波重叠无法分辨者，只要QRS波群为室上性，统称为阵发性室上性心动过速。

　　(3)阵发性室性心动过速与伴有室内差异传导的阵发性室上性心动过速鉴别：

　　①阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的人，多有反复发作的既往史;而室性心动过速多见于严重器质性心脏病患者及洋地黄、奎尼丁中毒等。②阵发性室上性心动过速时心律整齐;而室性心动过速时心律可有轻度不齐。③阵发性室上性心动过速伴有室内差异性传导，其QRS波群多呈右束支传导阻滞图形;如QRS波群呈左束支传导阻滞图型或V1的QRS渡群呈qR、RS型或QR型者则多为阵发性室性心动过速。④如偶尔发生心室夺获或心室融合波，则利于阵发性室性心动过速的诊断。

　　(4)心房颤动时，室性早搏与室内差异性传导的鉴别：①室内差异性传导的QRS波群多呈右束支传导阻滞形态。②凡前一个R-R间隔增长或后一个R-R间隔缩短至一定程度，出现QRS波群畸形者，多为室内差异传导;而室性早搏的后面可有一较长间歇。③既往心电图发现以前窦性心律时的室性早搏和现在的畸形QRS波群形态相似，则当前的QRS波群也可能是室性早搏。④心室率较慢的心房颤动中，若出现提前过早的畸形QRS波群，多为室性早搏。⑤若畸形的QRS波群与前面基本心律的QRS波群皆保持相等的间隔时，则室性早搏的可能性大;若畸形QRS波群本身的R-R间隔相等或呈倍数关系，提示为室性并行心律。

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