2011中西医执业医师技能考试考点：产后发热

　　产后发热的西医病因病理

　　1.病因

　　(1)诱因　女性生殖道有一定的防御功能和自净作用，羊水中含有抗菌物质，通常妊娠和分娩不会给产妇增加感染机会。当机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调时，会增加病原体侵入生殖道的机会而发生感染。产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多、产道异物、胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。

　　(2)病原体种类　孕妇及产褥期妇女生殖道寄生大量细菌，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等，以厌氧菌为主。许多非致病菌在特定环境下可以致病。常见的致病菌主要有：需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。

　　(3)感染途径

　　1)内源性感染：即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。

　　2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械及物品等接触后造成感染。

　　2.病理

　　(1)急性外阴、阴道、宫颈炎 会阴裂伤或会阴切口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道裂伤及挫伤可见黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多，感染部位较深时可致阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。

　　(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎　病原体由胎盘剥离面入侵，扩散蔓延至子宫蜕膜层及子宫肌层，甚则形成肌壁间脓肿。

　　(3)急性盆腔结缔组织炎　急性附件炎病原体沿宫旁淋巴和血行达阔韧带、腹腔后组织，并累及输卵管、卵巢，局部充血、水肿，可发生盆腔脓肿等。

　　(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎　炎症扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，亦可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿。

　　(5)血栓静脉炎　胎盘附着面的血栓感染及产后盆腔内感染可引起盆腔内血栓静脉炎和下肢血栓静脉炎，多由厌氧性链球菌引起。盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉和阴道静脉，病变单侧居多。下肢血栓静脉炎多继发于盆腔静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。

　　(6)脓毒血症及败血症感染　血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，随后可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿。若细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症。

　　产后发热的中医病因病机

　　主要为产后体虚，感染邪毒，正邪交争，或败血停滞，营卫不通。如热毒不解，极易传入营血或内陷心包。

　　1.感染邪毒　产时产创、出血，元气耗损，血室正开，如接生不慎，或产褥不洁，或不禁房事，邪毒乘虚侵入，稽留于冲任、胞脉，正邪交争而发热。

　　2.热入营血　感染邪毒不解，火热炽盛，加之产后元气大伤，邪毒内陷，热入营血，与血搏结，损伤营阴，或迫血妄行。

　　3.热陷心包　营分失治，热毒深陷，内闭心包。

　　产后发热实验室及其他检查

　　1.实验室检查　白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高，有核左移现象，并有中毒颗粒。病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异抗体检测可明确病原体。血清C-反应蛋白(速率散射浊度法)>8mg/L有助于早期诊断感染。

　　2.辅助检查　B超、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检查，可监测子宫的大小及复旧情况，了解宫腔内有无残留物，对感染形成的炎性包块、脓肿做出定位及定性诊断。

　　产后发热的鉴别诊断

　　(1)产褥期其他疾病　如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系统感染等，均可引起发热。但一般恶露正常，妇科检查无异常发现，子宫复旧良好。此外，有其原发病的特征。

　　(2)产褥中暑　发生于炎热夏季，多为产妇在产褥期间处于高温闷热环境出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热，甚至谵妄、抽搐、昏迷。

　　(3)产后菌痢　可有发热及腹痛，但大便次数增多，脓血便，里急后重，肛门坠胀。大便常规检查，镜下可见红、白细胞或脓细胞。

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