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2022中西医执业医师实践技能“西医操作”考点(5)

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  西医操作:胸腔穿刺术

  胸腔穿刺术是医师技能考试中,比较难的一项操作,主要的难点在于胸膜腔处于负压状态,穿刺时要避免胸膜腔与外界相通,以免形成气胸;另外,肋间的神经、血管走行比较复杂,因此在正式操作前,穿刺点的选择尤为重要。

  物品准备

  胸腔穿刺术需要的物品有:胸腔穿刺针、镊子、碘伏棉球、2%利多卡因,无菌手套,洞巾、50ml注射器、纱布和胶布等。

  操作步骤:以肩胛下角线穿刺点为例。

  操作前带好帽子、口罩,向考官口述洗手;病人取坐位,面向椅背,前额伏于前臂上,保持自然、匀速呼吸。

  首先,沿肩胛下角线确定穿刺部位,一般取第7~8肋间、胸部叩诊实音最明显的部位进行。双手带无菌手套,以穿刺点为圆心,做常规消毒;消毒的范围直径不得小于15个cm,一共消毒3遍;

  消毒完毕后,覆盖无菌洞巾;也可用标记笔标记穿刺点,再用棉签消毒三遍,消毒后再打开穿刺包,带无菌手套,铺无菌洞巾。选取2%利多卡因做局部浸润麻醉,

  麻醉进针部位沿第8肋骨上缘进行;局部麻醉的方法为:先行穿刺点斜行进针,在皮下打一小皮丘,然后垂直缓慢进针,直至胸膜逐层麻醉,进针的同时要注意:边进针边回抽,以避免针头误入血管。

  麻醉至胸膜层后,将穿刺针橡胶管上的夹闭器关闭,然后以左手食指和中指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,缓慢、垂直进行穿刺,当针峰抵抗感消失时,表明已穿入胸膜腔。此时助手用止血钳协助固定穿刺针,以防止操作过程中刺入过深,损伤肺脏。

  然后,使用50ml注射器连橡胶管,打开夹闭器,缓慢抽取胸腔积液,一般首次抽液量不超过600ml,以后每次抽液不超过1000ml,若是诊断性穿刺抽液,抽液量要控制在50~100ml。抽液结束后,先关闭橡胶管上的夹闭器,然后,将注射器中的胸水注入试管送检;最后,缓慢拔出穿刺针,局部按压后,再次消毒穿刺点皮肤,覆盖无菌纱布,移去洞巾,固定好胶布即可。

  关键步骤讲解

  在正常情况下,胸膜腔是一个密闭的腔隙,腔内处于负压状态,行胸腔穿刺时,应避胸膜腔与外界相通,以免形成气胸;因此,在考试中,需要格外注意关闭穿刺针上的夹闭器;

  整个操作中一共有两个步骤需要做到这一点,分别是:

  1.在穿刺之前,必须先关闭穿刺针橡胶管上的夹闭器,然后才能进行穿刺;

  2.当注射器装抽满胸水后,同样需要先关闭橡胶管上的夹闭器,然后再将注射器与橡胶管分离。

  穿刺点的选择:

  常用的穿刺点有:肩胛下角线或腋后线第7~8肋间、腋中线第6~7肋间、腋前线第5肋间,气胸的患者通常选择锁骨中线第2肋间或腋中线第4~5肋间。其中,肩胛下角线第7~8肋间是医师技能考试最常用的穿刺点。

  实际操作中,无论选择上述哪一种穿刺点,进针部位,都必须在下一肋骨的上缘进行,例如:穿刺部位为肩胛下角线的第7~8肋间,其进针的部位,要在第8肋肋骨的上缘进行,这是因为:肋骨的下缘有神经和“肋间动脉”通过,如果在第7肋骨的下缘进针,很有可能损伤神经或血管,因此进针部位必须选择在“下一肋骨的上缘进行”。

  操作中注意事项

  1.肩胛下角线穿刺点穿刺时,病人取坐位。

  2.由于肋骨下缘有神经和“肋间动脉”通过,穿刺时应在第8肋肋骨的上缘进行。另外要避免在第9肋以下部位穿刺,以避免穿破病人膈肌。

  3.首次抽液量不超过600ml,以后每次抽液不超过1000ml,若是诊断性穿刺抽液,抽液量要控制在50~100ml。若为脓胸患者行穿刺抽液时,应尽可能抽净患侧的脓性胸水

  4.操作过程中,要观察病人反应,如出现头晕、面色苍白、心悸、胸闷、晕厥、连续咳嗽等胸膜反应时,应立即停止操作,并皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,防止病人休克。

  5.术后要嘱咐患者平卧休息半小时,测量血压,观察病情有无变化,注意有无气胸、出血等并发症。

内容来源:医学教育网

 

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