2011中西医助理医师综合辅导之心肺后续复苏

　　后续复苏(ALS)是初期复苏的延续。首先应检查患者的自主呼吸和循环功能是否恢复，以便决定是否继续初期复苏。

　　1进一步呼吸支持

　　(1)确保气道通畅：可实施气管内插管和气管切开，

　　①气管内插管：能真正做到长时间呼吸支持及防止反流误吸。其作用还有：确定开放的通气道;预防误吸，并可实施气管内吸引;可给予高浓度氧;可长时间地实施人工通气;提供给药途径。气管内导管留置的时间不宜超过48—72小时。

　　②气管切开：是创伤性开放气道的方法，在上呼吸道阻塞无法解除或气管内插管已达72小时以及气管内、支气管内分泌物不能排出时可考虑采用。

　　(2)机械通气和氧疗：长时间进行口对口(鼻)人工通气，操作者易疲劳，而且吹人气中氧浓度偏低，易致患者低氧血症。因此应尽早使用机械通气以提高通气效率，改善缺氧和二氧化碳蓄积，同时吸人高浓度氧。

　　①简易呼吸器：既可用于无氧情况的现场救护，也可接上输氧管给高浓度氧。

　　②呼吸机：可实现自动通气，根据病情调节气道压、通气量、通气时间、通气频率和通气方式等，适用于较长时间的人工呼吸。

　　③吸氧：以纯氧进行通气。可以提高动脉血的氧张力和血红蛋白的氧饱和度，改善组织的缺氧，是CPR后续复苏过程中必不可少的治疗方法。

　　药物治疗

　　心脏停搏后，机体不可避免地存在缺氧、酸中毒、电解质紊乱，并由此导致心脏起搏困难或心室除颤困难，需借助药物治疗以激发心脏复跳，增加心肌收缩力;提高血压，增加心脏血流和脑血流量;降低除颤阈值，抑制心室异位节律，防止室颤复发;纠正酸碱、电解质失衡;防治脑水肿及减轻脑细胞损害。

　　(1)给药途径：CPR过程中给药途径有3种，即静脉通路、气管内给药和心内注射。

　　①静脉通路：CPR宜尽早建立畅通的静脉给药和输注通路，可选用周围静脉或中心静脉。中心静脉给药是最佳选择，因为从周围静脉给药时即使ECC十分有效，所给药物到达中心静脉也需1一2分钟，且到达心脏的药物浓度也较从中心静脉给予的低。一般在ECC时肘前静脉是首选穿刺部位，放置的中心静脉压(CVP)导管可起到中心静脉的作用。

　　②气管内给药：适用于已行气管内插管者，药物注入气管内，经气管和支气管黏膜的毛细血管吸收直接进入左心，不经体循环，迅速达到高浓度，肾上腺素、阿托品和利多卡因都可经气管内给药。气管内给药的剂量通常应比静脉用药剂量大2—3倍。由于黏膜不断吸收，故药物起效时间虽略晚于静脉，但维持时间较长。须注意：高渗碳酸氢钠及去甲肾上腺素可强烈收缩小血管，均可对气管黏膜造成损伤，故不适于气管内给药。

　　③心内注射：心内注射药物并发症多且严重，如损伤左肺下叶、冠状动脉可致张力性气胸、心包填塞，故目前仅在静脉途径或气管内途径无法进行时，或在胸内按压时才采用此法。

　　常用药物

　　①肾上腺素：是CPR时最常用、最有效的药物。通过兴奋α受体和β受体，使心肌血流量、脑血流量增加，加快心率，增强自律性，增加心肌收缩力;使心室颤动由细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。其用量为0.5—1mg，静脉给药，5分钟后可重复1次。也有人建议其首次剂量可增至2—5mg;气管内给药则为1—2mg。

　　②多巴胺：既兴奋α受体和β受体，也作用于多巴胺受体。较大剂量可使周围血管收缩，肺动脉楔压升高，心率增快。多巴胺每次用量为20—40mg，且只能静脉给药。小剂量多巴胺主要作用于多巴胺受体，扩张肾及内脏血管。

　　③阿托品：为抗副交感神经药，可降低心肌迷走神经张力，加快窦房结发出冲动的频率，促进房室传导。适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍(如低血压、低组织灌注)或合并频发室性早搏;房室传导阻滞和室性停搏;心动过缓显著时由于异位心电活动亢进可能诱发的心室颤动。若用阿托品将心率增快至60一80次/分，不仅可防止心室颤动的发生，还能增加心输出量。

　　④利多卡因：是治疗室性异位搏动如室性早搏、阵发性室性心动过速以及心室颤动的首选药物，利多卡因显效快，作用维持时间短，毒性低，治疗的安全范围大。

　　⑥钙剂：在CPR中仅用于高钾血症或低钙血症(如钙通道阻滞剂引起的心跳骤停)。静脉注射氯化钙2—4mg/㎏(10%，氯化钙2.5—5m1)或10%葡萄糖酸钙5—8ml能取得良好复苏效果。注意应缓慢静脉注射。在其他类型的心脏停搏时不宜用钙剂。

　　⑥碳酸氢钠：循环和呼吸停止可引起代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，碳酸氢钠是用于纠正急性代谢性酸中毒的主要药物，但是超大剂量使用碳酸氢钠可能造成医源性碱血症，可引起代谢性碱中毒致低钾血症，因此碳酸氢钠的使用应谨慎。

　　⑦肾上腺皮质激素：目前倾向于在脑复苏和吸人性肺炎吋使用。

　　⑧其他：去甲肾上腺素适用于严重低血压和全身血管阻力降低的患者，可静脉给予0.5—1mg。异丙肾上腺素适用于心肌松弛的心脏停搏者，用量为每次1mg静脉注射，或2—20µg/(kg.min)，用于治疗房室传导阻滞。

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