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神经反射检查

　　神经反射是神经系统活动的基本形式，是对各种刺激的非自主性反应，反射是通过反射弧来完成的。反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经及效应器五部分，并受高级中枢的控制。在反射弧通路上，任何部分发生损害都会使反射减弱或消失。高级中枢有病变可使反射出现亢进。正常人可引出的反射称为生理反射;而正常人不能引出，仅在某些疾病影响到神经系统或神经系统发生病变时出现的反射称为病理反射。检查反射时，要注意两侧对比，两侧反射不对称是神经损害的重要定位体征：

　　1.浅反射　浅反射是刺激皮肤或黏膜引起的反射，健康人存在，属生理反射。临床常用的有下列三种：

　　(1)角膜反射　角膜反射的反射弧中，感受器是角膜，传入神经为三叉神经眼支，传至脑桥，脑桥为中枢，传出神经为面神经，效应器为眼轮匝肌，引起眼睑闭合。检查时，嘱患者眼睛注视内上方，医师用细棉絮轻触患者的角膜外缘，正常时该侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，对侧眼睑也同时闭合称为间接角膜反射。直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，为受刺激对侧的面神经瘫痪;直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，为受刺激侧的面神经瘫痪;直接、间接角膜反射均消失为受刺激侧三叉神经病变;深昏迷患者的角膜反射也消失。

　　(2)腹壁反射　腹壁反射的感受器为腹部皮肤，传入神经为脊髓感觉神经，通过脊髓传入大脑皮质，大脑皮质为其中枢，再由锥体束传出，通过脊髓经脊髓运动神经传至腹部肌肉而引起收缩。检查时，患者取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁放松，然后用尖部稍钝的器械迅速从外向内分别轻划两侧上、中、下腹部皮肤，正常人在受刺激部位出现腹肌收缩。上部腹壁反射消失说明病变在胸髓7～8节;中部腹壁反射消失说明病变在胸髓9～10节;下部腹壁反射消失说明病变在胸髓11～12节;一侧腹壁反射消失，多见于同侧锥体束病损;上、中、下腹壁反射均消失见于昏迷或急腹症患者。肥胖、老年人、经产妇也可见腹壁反射消失。

　　(3)提睾反射　提睾反射的反射弧类似腹壁反射，其感受器是大腿内侧皮肤，中枢是腰髓1～2节，效应器为提睾肌。检查时，患者仰卧，双下肢伸直，用叩诊锤柄部末端的钝尖部从下到上分别轻划两侧大腿内侧皮肤。健康人可出现同侧提睾肌收缩、睾丸上提。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害，或腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎等;双侧反射消失见于腰髓1～2节病损。老年人腹股沟斜疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。

　　2.深反射　深反射是刺激骨膜、肌腱，通过深部感受器引起的反射，故又称腱反射。深反射的感受器为骨膜、肌腱的深部感受器，通过脊髓感觉神经传至脊髓，脊髓为反射中枢，再由脊神经的运动神经传到骨骼肌，引起肌肉收缩。传导途径上任何部位受损都会出现反射减弱或消失。但大脑皮质通过锥体束抑制脊髓，故当锥体束受损时出现深反射亢进。

　　(1)检查内容　①肱二头肌反射：医师以左手托扶患者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲，正常时出现肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。②肱三头肌反射：患者半屈肘关节，上臂稍外展，医师左手托扶患者肘部，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，出现前臂伸展。反射中枢为颈髓7～8节。③桡骨骨膜反射：医师左手托扶患者腕部，并使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常时肱桡肌收缩，出现屈肘和前臂旋前。反射中枢在颈髓5～6节。④膝反射：坐位检查时，小腿完全松弛下垂;仰卧位检查时医师在其腘窝处托起下肢，使髋、膝关节屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，正常时出现小腿伸展。反射中枢在腰髓2～4节。⑤踝反射：患者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将患者的足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节。

　　(2)临床意义　①深反射减弱或消失多为器质性病变，是相应脊髓节段或所属脊神经的病变，常见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、脑或脊髓休克状态等。②深反射亢进见于锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。

　　3.病理反射

　　(1)检查内容　①巴宾斯基征(Babinski Sign)：患者仰卧，髋、膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部在足底外侧从后向前快速轻划至小趾跟部，再转向(足母)趾侧。正常时出现足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。如出现足背屈，其余四趾呈扇形分开，称巴宾斯基征阳性。②奥本海姆(。ppenheim)征：医师用拇指和示指沿患者的胫骨前缘用力由上而下滑压，阳性表现同巴宾斯基征。③戈登(Gordon)征：医师用手以适当的力量握腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。④查多克(Chaddock)征：医师用叩诊锤柄部末端的钝尖部在患者的外踝下方由后向前轻划至跖趾关节处止，阳性表现同巴宾斯基征。⑤霍夫曼(Hoffmann)征：医师用左手托住患者的腕部，用右手示指和中指夹持患者的中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮患者的中指指甲，如引起其余四指轻度掌屈反应为阳性。⑥肌阵挛：肌阵挛分为髌阵挛和踝阵挛。检查髌阵挛时，患者仰卧，下肢伸直，医师用拇指与示指掐住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定的推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩而使髌骨上下运动;检查踝阵挛时，患者仰卧，医师用左手托住腘窝，使髋、膝关节稍屈曲，右手紧贴患者的脚掌，用力使踝关节过伸，阳性表现为该足呈节律性的持续屈伸。

　　(2)临床意义　锥体束病变时，失去对脑干和脊髓的抑制功能而出现的低级反射现象称为病理反射。一岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现则为病理反射。

　　4.脑膜刺激征

　　(1)颈强直　患者去枕仰卧，下肢伸直，医师左手托其枕部做被动屈颈动作，正常时下颏可贴近前胸。如下颏不能贴近前胸且医师感到有抵抗感，患者感颈后疼痛时为阳性。

　　(2)凯尔尼格(Kernig)征　患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿并伸直其膝部，正常人膝关节可伸达135°以上。如小于135°时就出现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。

　　(3)布鲁津斯基(Brudzinski)征　患者去枕仰卧，双下肢自然伸直，医师左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。

　　(4)临床意义　脑膜刺激征阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变。凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。

　　5.拉塞格征

　　(1)检查方法　患者仰卧，两下肢伸直，医师一手压在一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70°以上。如不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。以同样的方法再检查另一侧。

　　(2)临床意义　阳性见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。

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