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　　休克的分类

　　休克可根据血流动力学状态改变的特点分为4种，即低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。

　　1.低血容量性休克　由于血液、体液或两者同时丢失，导致有效循环血容量减少，心室舒张末期充盈压下降，其结果是心排血量不足、低血压。

　　2.心源性休克　因为心肌损伤或心脏结构异常导致心功能严重下降，心排血量和血压均下降。

　　3.分布性休克　是心排血量的分配异常。周围血管扩张是该型休克的特点，血管阻力下降，心排血量正常或轻度升高，但血压降低。

　　4.梗阻性休克　因为心外血管回路的血流受阻和/或心排血通路梗阻，导致心室舒张末期充盈不足或因为后负荷增加导致收缩功能下降，进一步引起心排血量和血压下降，如缩窄性心包炎、心脏压塞、肺栓塞等。

　　休克中医病因病机

　　厥脱，不外邪气闭阻和正气耗脱两方面。正气耗脱则必致气血不畅;邪气闭阻，亦可耗损气阴，所以本证实为虚实兼夹，以虚为主之候。

　　休克临床表现

　　1.MODS MODS是休克的主要死因之一。

　　2.中枢神经系统

　　3.心血管系统

　　4.肺部休克

　　5.肾 急性肾衰竭

　　6.消化系统

　　7.血液系统

　　8.免疫系统

　　9.代谢

　　休克西医病因病理与发病机制

　　病因

　　1.失血与失液。

　　2.烧伤。

　　3.创伤。

　　4.感染。

　　5.过敏。

　　6.急性心力衰竭。

　　7.强烈的神经刺激。

　　病理和发病机制

　　1.氧和能量代谢 血红蛋白经过肺毛细血管时，与氧分子结合，动脉血氧饱和度(SaO2)为100%。

　　2.机体代偿机制 休克的血流动力学异常一旦出现，机体即启动一系列代偿机制以期望维持有效的组织灌注。

　　休克机体的代偿机制包括以下几种：

　　(1)小动脉血管收缩导致皮肤、骨骼肌和脏器血流再分布。

　　(2)增加心率和心肌收缩力，增加心排血量。

　　(3)静脉容量血管收缩，增加静脉回流。

　　(4)血管活性激素释放，以增加小动脉和静脉的张力。

　　(5)抗利尿激素释放，同时激活肾素-血管紧张素轴，增加水钠潴留，维持血容量。

　　休克诊断与鉴别诊断

　　休克诊断

　　1.有诱发休克的病因。

　　2.意识异常。

　　3.脉搏细速，超过100次/分或者不能触及。

　　4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(指压后再充盈时间>2秒)，皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量<30ml/h或无尿。

　　5.收缩压<80mmHg。

　　6.脉压<20mmHg。

　　7.原有高血压者收缩压较原收缩压下降30%以上。

　　符合1、2、3、4中的2项，或者5、6、7中1项者，可以诊断为休克。

　　休克鉴别诊断

　　低血压与休克的鉴别 低血压是休克的重要临床表现之一，但低血压的患者并非都是休克。—般认为，正常人肱动脉血压<90/60mmHg为低血压。低血压是一种没有休克病理变化的良性生理状态，与休克有着本质的区别。

　　休克西医治疗

　　从休克的临床表现可以看出，休克可导致全身各个器官系统的缺血缺氧性损害，所以对休克的治疗要采取综合性措施，即在纠正休克状态的同时要针对病因进行有效的治疗。主要包括支持生命器官的微循环灌注、改善代谢和保护器官功能等。

　　(一)一般处理

　　1.监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志和尿量等。

　　2.开放静脉通路，通常需要开放两条静脉通路，以利于补液和药物治疗。

　　3.休克患者均需要吸氧，以改善组织缺氧，可以使用鼻导管或面罩吸氧，必要时可以使用呼吸机辅助呼吸。

　　(二)针对病因的治疗

　　积极处理导致休克的病因是整个治疗的关键，与纠正休克状态的治疗应该是同步的。纠治病因可以避免休克进一步加重，纠正休克状态可以减少生命器官的损害，两者缺一不可。

　　(三)液体复苏治疗

　　液体复苏是各类休克的基本治疗(心源性休克要慎重)。休克液体复苏的基本原则如下：

　　1.液体种类和性质 复苏所用的液体分为晶体液和胶体液。需要注意的是，休克时慎用葡萄糖溶液，因为输入后不能扩容，并且进入机体后葡萄糖转化为水，大量水分进入细胞内，可引起细胞水肿。同时在急性应激状态时血糖常常升高，葡萄糖耐量下降，如果大量输入外源性葡萄糖，可使高血糖不易控制，并加重代谢紊乱。

　　2.晶体液和胶体液的选择 目前认为，选择胶体液或晶体液扩容同样有效，尚无优劣之分。重要的是，液体量要达到足够的充盈压以改善组织的灌注程度。

　　3.输液推荐意见 最初1小时的补液量按10～20ml/kg输入，补液总量应视患者的具体情况及其心肾功能状况而定，在补液初期因补液量大、速度快，应严密观察患者血压、心率情况以避免发生心力衰竭。有条件时应行中心静脉压(CVP)或肺毛细血管楔压(PCWP)的监测，以避免在大量补液时发生肺水肿。

　　(四)纠正酸碱平衡和电解质紊乱

　　(五)血管活性药物的使用

　　1.多巴胺

　　2.去甲肾上腺素

　　3.肾上腺素

　　4.抗胆碱能药物

　　(六)糖皮质激素的使用

　　糖皮质激素具有减轻炎症反应和在一定程度上稳定细胞膜及溶酶体膜的作用。目前还认为大剂量使用糖皮质激素具有更广泛的功能。

　　(七)防治MODS

　　休克中医辨证论治

　　1.气阴耗伤

　　证候：精神萎靡，面色苍白，气短息促，心烦口渴，汗出热黏或汗出肢冷，甚则大汗淋漓，喘喝，神昏，舌红或淡红，脉细数无力，或见脉散大。

　　治法：益气固脱，敛阴生脉。

　　方药：生脉散。

　　2.真阴衰竭

　　证候：神志恍惚，心悸或慌乱，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，或见身热心烦，四肢温暖，舌光干枯无苔，脉虚数或结、代。

　　治法：育阴潜阳，复脉救逆。

　　方药：三甲复脉汤加减。

　　3.阳气暴脱

　　证候：神志淡漠或神志不清，面色苍白或青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，息促气微，体温不升，舌淡，脉微欲绝或不能触及。

　　治法：回阳救逆。

　　方药：四逆汤加味。

　　4.热毒炽盛

　　证候：兼见壮热，口渴，烦躁，舌红苔黄燥，脉沉细而数或沉数。

　　治法：清里泄热解毒。

　　方药：黄连解毒汤。

　　5.气滞血瘀

　　证候：兼见口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，胸闷，气促，舌暗紫，脉沉细涩或结、代。

　　治法：理气开闭，活血通脉。

　　方药：四逆散合血府逐瘀汤加减。

　　6.心气不足

　　证候：兼见怔忡不安，气短而促，舌淡，脉细而促或结、代。

　　治法：补养心气。

　　方药：炙甘草汤加减。

内容来源：医学教育网

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