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李某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史40年。患者有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。下午回家突感视物不清,伴纳差,腹胀便干,痰多,休息后无好转。第二天感症状加重,伴恶心欲呕,来我院就诊。整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。粗试视野右侧偏盲,全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查:头颅 CT:左枕叶低密度灶。
标准答案: 住 院 病 历
姓名:李某某 性别:男
年龄:65 民族:汉
婚况:已婚 职业:退休
主诉:视物不清一天。
现病史:患者下午回家突感视物不清,伴纳差,腹胀便干,痰多,休息后无好转。第二天感症状加重,伴恶心欲呕,来我院就诊。CT:左枕叶低密度灶。为作进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无四肢抽搐及两便失禁,四肢活动可。
刻下:视物不清,纳差,腹胀便干,痰多,恶心欲呕。
既往史:有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形,强直,扣击痛,运动不受限,四肢正常。
专科检查:神志清,言语清,瞳孔等大,等圆,光反存在,粗试视野右侧偏盲,鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力5度,全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查:头颅CT:左枕叶低密度灶。
中医辨病辨证依据:胃主受纳,脾主运化。患者年过半百,有饮酒吸烟史40年,损及脾胃,脾胃渐亏,以致食欲不振,运化无力,水谷无以化津微,停滞内生痰湿,瘀久化热,停于腑内,故见腹胀便干。肝风内动,浊痰上扰清窍,下阻筋脉,以致气血运行不畅,痹阻脉络,故症见视物不清,其舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。为肝阳上亢,痰邪阻窍之象。
西医诊断依据:
视物不清一天。
粗试视野右侧偏盲,
头颅CT:左枕叶低密度灶。
有高血压病史10年。
初步诊断:
西医诊断:脑梗塞
中医诊断:中风 肝阳上亢,痰邪阻窍(肝肾阴虚,风阳上扰)
治则:平肝潜阳,化痰通窍
方药:镇肝熄风饮加减
龙骨(先)30g 牡蛎(先)30g 代赭石(先)30g 龟版(先)30g
白芍10g 玄参15g 天冬15g 牛膝15g
川楝子5g 茵陈20g 麦芽30g 钩藤(后下)15g
菊花 5g 黄芩10g 山栀15g 交藤15g
珍珠母(先)15g 菖蒲 15g 远志15g 胆南星 15g
水煎服
西医治则:
抗血小板聚集:肠溶阿司匹林 25mgQD PO
脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD
签名
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