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　　腹痛

　　1.腹痛的病因

　　(1)腹部疾病。

　　(2)胸腔疾病的牵涉痛：肺下叶或肺基底部炎症、胸膜炎、气胸、心绞痛或心肌梗死(执业2000，助理2001/2003)等。

　　(3)全身性疾病：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时毒素刺激腹腔浆膜等都可引起腹痛。而铅中毒时，则引起肠绞痛。

　　(4)其他原因：如荨麻疹时的胃肠黏膜水肿、过敏性紫癜(助理2000)时的肠管浆膜下出血等。

　　2.腹痛的问诊要点及腹痛的临床特点

　　(1)既往史及年龄。

　　(2)腹痛部位：腹痛部位一般就是病变部位，但某些疾病早期如急性阑尾炎或腹腔外脏器疾病如大叶性肺炎、心肌梗死等则不尽然。临床常见疾病的腹痛部位如：急性胃炎在上腹部，阑尾炎在右下腹(助理2002/2004)，胆囊炎、胆道结石在右上腹(执业2001/2003，助理2001/2003)，胰腺炎、胰腺癌在左上腹(执业2003，助理2003)，膀胱炎症在下腹部，而空腔脏器穿孔后引起的弥漫性腹膜炎则为全腹痛。

　　(3)腹痛性质与程度：消化性溃疡常呈慢性节律性上腹灼痛(执业2001/2004，助理2001)。绞痛多由于空腔脏器的痉挛、血管栓塞或器官扭转所致，如胆道蛔虫、胆结石、肠系膜动脉栓塞(助理2000)、肠扭转等。而持续性腹痛多由于炎症所致，如胃炎、阑尾炎、胰腺炎等。

　　(4)腹痛急缓与病期：胃肠穿孔、肠梗阻及腹腔脏器急性炎症、实质性脏器破裂等，发病急、病程短，临床上称为急腹症。而腹腔脏器慢性疾病如慢性胃炎、消化性溃疡(执业2001/2003)、慢性胆囊炎等，腹痛起病缓慢，病期较长。

　　(5)诱发、加重或缓解腹痛的因素：按压腹痛加重者多为炎症，而减轻者则多属痉挛性痛。服碱性药物缓解，见于十二指肠溃疡。肠梗阻于呕吐或排气后腹痛缓解。

　　(6)伴随症状：腹痛伴发热者，提示急性炎症;腹痛伴呕吐见于炎症及梗阻(执业2000，助理2006);伴腹泻见于肠炎、肠结核;而排血便者，见于肠套叠、肠道肿瘤等。

　　活学活用

　　1.胆道结石症常呈绞痛，疼痛位于右上腹，且可以放射至右背及右肩胛部。

　　2.肺下叶炎症、胸膜炎、心肌梗死心绞痛均可因为牵涉痛或放射痛引起腹痛，肺结核不可以(助理2001/003)。

　　咳嗽与咳痰

　　1.问诊要点

　　(1)咳嗽的性质：干性咳嗽、湿性咳嗽。

　　(2)咳嗽出现的时间与节律：

　　①突然发生的咳嗽：见于急性上呼吸道炎症、支气管异物等。

　　②长期慢性咳嗽：多见于慢性支气管炎、支气管哮喘及肺结核等。

　　③阵发性咳嗽：见于百日咳、支气管淋巴结结核或支气管肿瘤(助理2000)等。

　　④体位变换咳嗽加剧：见于支气管扩张等。

　　⑤夜间咳嗽：见于左心功能不全及肺结核等。

　　(3)咳嗽的声色：

　　①短促轻咳：见于干性胸膜炎、胸部外伤后等。

　　②犬吠样咳嗽：见于急性喉炎及气管异物等。

　　③嘶哑样咳嗽：见于声带疾患。

　　④阵发性痉咳伴有鸡鸣样回声：见于百日咳。

　　(4)痰的性质与量：痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等，急性呼吸道炎症时痰量较少，支气管扩张、肺脓肿等痰量较多。肺炎球菌肺炎的痰液呈铁锈色(助理2005)，支气管扩张病人的痰经放置出现分层现象(助理2001/2003)。

　　(5)伴随症状：

　　①发热：见于呼吸道急性炎症，如肺炎、流行性感冒等。

　　②胸痛：见于胸膜炎、大叶性肺炎等。

　　③哮喘：见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘等。

　　④呼吸困难：见于喉头水肿、慢性阻塞性肺气肿等。

　　⑤体质量(亦称体重)减轻：见于肺结核、支气管癌等。

　　⑥咯血：见于肺结核、肺脓肿等。

　　⑦杵状指：见于支气管扩张(执业2006，助理2001/2003)、慢性肺脓肿等。

　　活学活用

　　哮喘起病急，表现为发作性，同时表现为呼气性呼吸困难;喘息型的慢性支气管炎是一种反复发作的疾病，先有咳 嗽及咳痰，以后才发展为喘息症状，呼气延长，有时肺底部可听到湿性啰音或哮鸣音。

　　咯血

　　1.咯血的病因

　　(1)气管、支气管疾病：见于支气管扩张、支气管内膜结核(助理2000)等。

　　(2)肺部疾病：见于肺结核(首要病因)、肺癌等。

　　(3)心血管疾病：见于风湿性心脏病二尖瓣(左房室瓣)狭窄、急性左心功能不全等。

　　(4)其他：见于血液病(白血病、血小板减少性紫癜等)、传染病(百日咳、流行性出血热等)等。

　　2.咯血问诊要点

　　(1)病史：长期反复咳嗽、咯血、吐脓痰者考虑支气管扩张。青壮年咯血伴有盗汗、低热要考虑肺结核(助理2006)。年龄大者要考虑肺癌。

　　(2)咯血量及其性状：大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿等。小量咯血见于支气管内膜结核、肺淤血等。粉红色泡沫痰是急性左心功能不全发生肺水肿的表现(执业2001)。咳铁锈色痰是肺炎球菌肺炎的表现。

　　(3)伴随症状：伴发热、胸痛、呼吸困难、低热、盗汗、心悸、水肿。

　　3.咯血与呕血的鉴别 见表10-1。

　　表10-1　咯血与呕血的鉴别

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