(2)心音的异常改变的临床意义：

　　①心音强度的改变：第一心音增强多因心肌收缩力增强所致，可见于高热、甲状腺功能亢进症及心室肥大时;第一心音减弱主要是由于心肌收缩力减弱所致，见于二尖瓣关闭不全、心肌梗死等。

　　主动脉瓣区第二心音增强，是由于主动脉内压力增高所致，可见于高血压、主动脉硬化者。肺动脉瓣区第二心音增强，是由于肺动脉高压所致，可见于二尖瓣狭窄、左心功能不全、肺心病等。主动脉瓣第二心音减弱，可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣区第二心音减弱，可见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

　　②心音性质改变：当心肌受损时，第一心音可失去原有的特征而与第二心音相似，同时心脏搏动加速，心脏收缩和舒张期的时间也几乎相等，此时听诊心音酷似钟摆“滴答”声，称为“钟摆律”。如心率超过120次/min以上，酷似胎儿心音，称为“胎心律”，多见于心肌炎、急性心肌梗死等。

　　8.奔马律与开瓣音的特点及临床意义

　　(1)奔马律：舒张早期奔马律临床意义较大，为心室扩张及心肌高度衰竭(特别是左心室)的表现。多见于高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌炎、二尖瓣关闭不全、大量左向右分流的先天性心脏病等。

　　(2)二尖瓣开瓣音：二尖瓣狭窄时，于第二心音之后出现的一个音调较高而清脆的附加音，该音一般在胸骨左侧第3、4肋间、心尖或两者之间最易听到。它的出现表示二尖瓣狭窄而瓣膜尚具一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应证参考条件之一。

　　9.心脏杂音

　　(1)杂音产生机制是由于血流加速或紊乱，在心腔或大血管内形成漩涡，引起心壁或血管壁的震动所致。

　　①血流加速，见于健康人运动后、贫血、甲状腺功能亢进等。

　　②瓣膜口狭窄，包括器质性狭窄和相对性狭窄。

　　③瓣膜关闭不全致血液反流，包括器质性关闭不全和相对性关闭不全。

　　④异常通道，心脏内或大血管间异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等。

　　⑤心腔内有漂动物，如心内膜炎时心内膜上的赘生物或心脏内断裂的腱索，干扰血流并产生漩涡，可以引起杂音。

　　⑥大血管腔瘤样扩张，血流自正常的血管腔流入扩大的部分时产生湍流场而出现杂音，如动脉瘤。

　　(2)杂音的特征：

　　①杂音最响的部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示该听诊区相应的瓣膜有病变。

　　②出现的时期：发生在第一心音与第二心音之间者，称为收缩期杂音，发生在第二心音与下一心动周期的第一心音之间者，称为舒张期杂音。

　　③杂音的性质：一般器质性杂音常是粗糙的，而功能性杂音则常为柔和的。

　　④强度和形态：一般说来，2级以下柔和的吹风样收缩期杂音多为功能性，3级以上杂音多属器质性，但杂音的强度不一定与病变严重程度成正比。舒张期杂音均为器质性杂音。

　　杂音有的开始较强而渐减弱消失，称为递减型，如主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全;有的开始时较弱而渐增强，称为递增型，如二尖瓣狭窄;有的开始较弱并逐渐增强，然后又逐渐减弱消失，称为递增递减型，如主动脉瓣狭窄。

　　⑤传导的方向：根据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音来源及其病理性质。

　　⑥与体位的关系：深呼吸、运动后或采取特殊体位进行听诊，可使某些杂音增强，如二尖瓣疾病的杂音于左侧卧位时易听到;主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在坐位稍前倾，特别是深呼气末屏住呼吸时，更易听到;肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，卧位深吸气时较清楚。

　　(3)各瓣膜区常见杂音的临床意义：

　　①收缩期杂音：

　　二尖瓣区：可因器质性或功能性或相对性二尖瓣关闭不全所引起。

　　主动脉瓣区：器质性或相对性主动脉瓣狭窄。

　　其他部位：室间隔缺损时，可在胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。

　　②舒张期杂音：

　　二尖瓣区：风湿性二尖瓣狭窄时，可在心尖部听到隆隆样舒张中、晚期杂音。相对性二尖瓣狭窄的舒张期杂音，可发生于主动脉瓣关闭不全，称奥-弗杂音。

　　主动脉瓣区：见于器质性主动脉瓣关闭不全。

　　肺动脉瓣区：二尖瓣狭窄时因肺动脉压力增高，肺动脉扩张，而引起肺动脉瓣的相对性关闭不全。在肺动脉瓣区听到舒张期杂音，称格-斯杂音。

　　三尖瓣区：见于三尖瓣狭窄。

　　③连续性杂音：此种杂音在心脏的收缩期及舒张期均可听到，其间无间断。例如动脉导管未闭时可在胸骨左缘第1、2肋间及其附近区域听到连续性杂音，在收缩期声音加强，并有连续性震颤。在一个瓣膜区如同时听到收缩期及舒张期杂音(又称两期性或双期性杂音，与连续性杂音不同)，应认为此瓣膜有两种病变。

　　10.心包摩擦音 通常在胸骨左缘第3、4肋间处较易听到(执业2001/2002/2004，助理2006)。心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别，主要为屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，而此时心包摩擦音仍可听到。

　　11.血管检查的内容、方法及临床意义

　　(1)视诊：

　　①肝-颈静脉反流征：在右心功能不全的病人，按压其右上腹部肿大的肝脏时，颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性(助理2000)，是右心功能不全重要征象之一。

　　②毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇黏膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。见于主动脉瓣关闭不全、重症贫血、甲亢等。

　　(2)触诊：

　　①水冲脉：见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭等。

　　②交替脉：可见于高血压性心脏病和冠状动脉硬化性心脏病。

　　③重搏脉：可见于伤寒或一些长期热病。

　　④奇脉：在吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终了时变强，称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。

　　⑤无脉：见于严重休克及多发性大动脉炎。

　　(3)听诊：

　　①枪击音与杜氏(Duroziez)双重杂音：主动脉瓣关闭不全时，将听诊器胸件放于股动脉处，可听到“嗒……嗒”音，称为枪击音。如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，称为杜氏双重杂音。也见于在甲亢、贫血(助理2000)、高热病人。

　　②其他血管杂音。

　　(4)周围血管体征：如头部随脉搏节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音等，见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血、甲亢等。

　　12.二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全的体征

　　(1)二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，心尖搏动可向左移，心尖部可触到舒张期震颤。心浊音界早期向左以后向右扩大，心腰部膨出呈梨形。心尖部第一心音亢进，较局限的递增型，隆隆样舒张期杂音(执业2001/2002/2004/2005，助理2002/2004)，可有第一心音亢进、二尖瓣开瓣音、肺动脉第二心音亢进，可出现分裂。左侧卧位呼气末时较清楚。

　　(2)二尖瓣关闭不全：心尖搏动向左下移位，可呈抬举性。心浊音界向左下扩大，后期亦可向右扩大，心腰部亦稍扩大。心尖部有较粗糙的吹风样收缩期杂音，范围较广，向左腋部或左肩胛下角传导，肺动脉第二心音亢进。

　　(3)主动脉瓣狭窄：颜面苍白，心尖搏动可增强，并向左下移位。主动脉瓣区常可触到收缩期震颤，心浊音界向左下扩大。第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失，可听到粗糙的收缩期递增递减型杂音，并向颈部传导(助理2001/2003)。

　　(4)主动脉瓣关闭不全：颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位，可见点头运动及毛细血管搏动征，心尖搏动增强呈抬举性并向左下移位、有水冲脉，心浊音界向左下扩大，心腰明显呈靴形(助理2005)，心尖部第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失、在主动脉瓣区可听到叹气样舒张期杂音，并向心尖部传导(助理2001/2003)。如有相对性二尖瓣狭窄，可在心尖部出现隆隆样舒张期杂音，可听到枪击音及Duroziez双重杂音。

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