7.常见循环系统疾病的影像诊断

　　(1)风湿性心脏病：

　　①单纯二尖瓣狭窄：X线表现为心影增大呈二尖瓣型，左心房及右心室增大，左心耳部凸出，肺动脉段突出，主动脉结及左心室变小，二尖瓣瓣膜偶见钙化。

　　②二尖瓣关闭不全：X线表现与左心室血液的回流程度有关。如回流较轻，心影位置、形态、大小可无明显改变，仅见左心房和左心室轻度增大;如回流在中度以上，则左心房和左心室明显增大。

　　(2)高血压性心脏病：

　　X线表现：心脏改变以左心室肥厚增大及主动脉增宽、延长、迂曲为主。早期高血压不引起心脏增大，长期血压持续升高才使左心室肥厚，左心室段增大。左心功能不全时左心房增大，并有肺淤血和肺水肿征象。严重者则心脏普遍增大，但以左心室增大为主。

　　CT表现：可以显示心脏大小、室间隔及心室壁的厚度及升主动脉扩张。

　　(3)缺血性心脏病：

　　X线表现：一般无心肺形态异常改变。

　　CT表现：电子束CT或螺旋CT多表现为沿冠状动脉走行的斑点状、条索状影，亦可呈不规则轨道形式或整条冠状动脉钙化，以前两者为常见。

　　MRI表现：心肌梗死病人常采用SE脉冲序列横轴位和短轴位像，可全面显示病理改变。MRI造影可用于评价心功能，室壁运动状态，显示室壁瘤或室间隔破裂等并发症。心绞痛的病人，可以应用造影增强结合快速扫描技术评价心肌血流灌注和鉴别心肌活力。

　　(4)慢性肺源性心脏病：

　　X线表现：主要为慢性肺胸部病变、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。肺胸部改变为慢性支气管炎、广泛的肺纤维化与胸膜增厚。肺气肿表现胸廓前后径增大，肋骨走行变平，肋间隙变宽，肺内除纤维化外，肺野透亮度增加，80%为中度以上肺气肿。肺动脉高压表现为肺动脉段突出，肺动脉主干、分支明显增大，周围肺野动脉骤然变细，形成残根状。

　　CT表现：普通CT可显示肺气肿及肺部病变，而高分辨力CT有助于肺间质病变的诊断，电子束CT或螺旋CT对比增强能显示主肺动脉、左右肺动脉扩张，右心室、室间隔肥厚以及肺动脉管腔内的充盈缺损、狭窄或阻塞性病变。

　　MRI表现：肺动脉干和左、右肺动脉主干增粗，管腔扩大(肺动脉于内径>30 mm)。 SE序列T1 WI肺动脉干内出现血流高信号，提示有肺动脉高压。右心室壁增厚(厚度>5 mm)，可等于或超过左心室壁的厚度，右心房亦可扩大，腔静脉扩张，晚期左心房室亦可扩大。

　　(5)心包炎：

　　①心包积液：

　　X线表现：干性心包炎和积液在300 ml以下者，X线可无异常发现。大量积液的典型X线征象为心影向两侧扩张，呈“普大”型或球形，心腰及心缘各弓的正常分界消失，心膈角变钝;心缘搏动普遍减弱以至消失，主动脉搏动可正常;短期内心影大小可有明显的变化。

　　CT表现：平扫可显示积液为沿心脏轮廓分布、近邻脏层心包脂肪层的环形低密度带，依部位不同此低密度带的宽度有所变化。电子束CT或螺旋CT对比增强可清楚地显示积液。

　　MRI表现：显示积液的主要征象为心包脏、壁层间距增宽。根据间距的宽度，对积液能行定量评价，且有利于显示局限性积液;同时MRI具有一定的组织特定功能，可根据积液的信号强度推测积液的成分。

　　②缩窄性心包炎：

　　X线表现：半数心影大小正常，半数轻至中度增大。由于心包增厚粘连，心影边缘不规则，变直，各心弓分界不清，心底部横径增宽，心影可呈三角形，心脏和大血管搏动与心包增厚的程度有关，增厚部位搏动减弱。

　　CT表现：最主要的征象是心包增厚，在5～20 mm，呈弥漫性，但各部位增厚的程度可不均匀，亦可为局限性增厚。心包内可出现钙化。可见上、下腔静脉扩张，肝肿大及胸、腹腔积液。

　　MRI表现：心包不规则增厚，SE脉冲序列T1 WI多数呈中等信号，可见斑块状极低信号(心包钙化)。左、右心室腔缩小，心室缘及室间隔僵直并有轻度变形。此外，还可见下腔静脉和肝静脉扩张。

　　8.消化系统疾病影像学检查方法

　　(1)胃肠道检查方法：

　　①普通检查：包括腹部平片和透视。

　　腹部平片通常拍摄仰卧前后位和立位片。

　　透视一般采用胸腹联合透视。

　　②造影检查：

　　食管吞钡检查：在病人服钡时，观察食管黏膜、轮廓、蠕动和食管扩张度及通畅性。双重对比检查有利于显示食管早期病变。

　　上胃肠道钡剂检查：检查范围应包括食管、胃、十二指肠和上段空肠。

　　小肠系钡剂造影：可在钡餐检查后每隔1～2h检查一次，主要了解小肠排空情况、黏膜病变和占位病变。有时为避免重叠和更清楚显示病变，可将导管从口插入小肠，分段注入气、钡行小肠双重对比检查。

　　结肠造影：常以钡剂灌肠方式造影，应用气钡双重对比检查后，可发现结肠黏膜溃疡、息肉和恶性占位性病变。

　　(2)肝、胆、胰的检查方法：

　　①肝脏：

　　X线检查：透视和平片只能大致了解肝的轮廓、大小、钙化和积气，诊断价值有限。选择性腹腔动脉造影，除肝脏外，还可同时显示胰、脾和部分胃及十二指肠的血管。

　　CT检查：( CT平扫：扫描前30 min口服1%～2%泛影葡胺500～800 ml充盈胃和小肠，病人取仰卧位，扫描层厚和间距通常为10 mm，扫描范围从肝脏膈顶至肝下段。对小病灶可用2～5 mm的薄层扫描。②增强扫描：通常使用60%的泛影葡胺100 ml或含碘300 mg/ml非离子型对比剂100 ml

　　MRI检查：MRI平扫使用自旋回波(SE)序列，先做横断面T1 WI及T2WI，然后做冠状面T1 WI及T2WI，必要时加做矢状面成像，采集的范围、间距和层厚同CT扫描。T1 WI主要用于显示器官解剖结构，T2WI主要用于观察病理变化。

　　②胆道系统包括胆囊、胆囊管、胆总管及肝管：

　　X线平片检查：胆囊造影前拍摄平片，可观察有无不透X线的结石、胆囊壁钙化或异常的气体影。

　　造影检查：①口服胆囊造影。②静脉胆道造影。③术后T形管造影：手术后经T形管造影，观察胆管内残留结石或其他病变，了解胆囊管与十二指肠的通畅情况。④内镜逆行性胆胰管造影(ERCP )：对诊断胆管病变如结石、肿瘤也有很大价值。⑤经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：主要用以鉴别梗阻性黄疸的原因并确定阻塞部位。

　　③胰腺检查：

　　X线检查：X线平片，为了解胰腺有无钙化、结石，可仅做仰卧位检查;若为诊断急性胰腺炎则需加做侧卧水平位检查。逆行性胆胰管内镜造影，对诊断慢性胰腺炎、胰头癌和壶腹癌有一定帮助。

　　CT检查：CT可显示胰腺的大小、形态、密度和结构，区分病变属囊性或实性，是胰腺疾病最重要的影像学检查方法。采用螺旋CT扫描可以做薄层重建。增强扫描可更好地显示病变及其与血管的关系。

　　9.常见消化系统疾病的影像诊断

　　(1)食管静脉曲张：X线表现为黏膜皱襞稍增粗、增宽或略有迂曲，晚期表现为食管中下段的黏膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。

　　(2)食管癌：X线表现：①黏膜皱襞改变，由于肿瘤破坏黏膜层，使正常皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像。②管腔狭窄，在浸润癌，肿瘤表现为环状狭窄，狭窄范围较局限。③腔内充盈缺损，肿瘤向腔内突出，形成不规则、大小不等的充盈缺损，此为增生型癌主要表现。在溃疡型癌，可见一个较大的、轮廓不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，周围有不规则的充盈缺损及透明带围绕。

　　(3)消化性溃疡：

　　①胃溃疡直接征象是龛影，多见于胃小弯，其切线位呈乳头状，边缘光滑整齐，密度均匀。

　　胃溃疡引起的功能性改变包括：痉挛性改变、分泌增加、胃蠕动增强或减弱。

　　②十二指肠球部溃疡常较胃溃疡小，直径多在4～12 mm，大都在后壁和前壁，因此该龛影轴位像上近似火山口状，表现为类圆形或米粒状密度增高影，其边缘大都光滑整齐，周围常有一圈透明带，或有放射状黏膜纠集。

　　球部溃疡还可出现一些间接征象：激惹征，表现为钡剂到达球部后不易停留，迅速排出;幽门痉挛，开放延迟;胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变;球部有固定压痛。

　　(4)胃癌：

　　X线表现：①充盈缺损：形状不规则，多见于蕈伞型癌。②胃腔狭窄，胃壁僵硬：主要由浸润型癌引起，全胃受累时形成“革袋状胃”。③龛影：多见于溃疡型癌，龛影形状不规则，位于胃轮廓之内;龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤。④黏膜皱襞破坏、消失或中断：黏膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直。⑤肿瘤区蠕动消失。

　　CT检查：CT检查的重要价值还在于直接观察肿瘤侵犯胃壁、周围浸润及远处转移的情况。如果胃周围脂肪线消失提示肿瘤已突破胃壁。

　　(5)溃疡性结肠炎：钡剂灌肠检查为在充盈像上见病变肠管痉挛，向心性狭窄，钡剂通过狭窄后，迅速充盈整个结肠，病变肠管结肠袋变浅、消失，肠管边缘光滑或见多数毛刺状突出的小龛影。黏膜皱襞多紊乱，粗细不一，其中可见溃疡龛影。慢性晚期病例X线表现为肠管从下向上成连续性的向心性狭窄，边缘僵直，同时肠管明显缩短，肠腔舒张或收缩受限，形如硬管状。

　　(6)结肠癌：结肠气钡双重对比造影表现如下：①肠腔内可见肿块，轮廓不规则，黏膜皱襞消失。病变多发生在肠壁的一侧，该处肠壁僵硬平直，结肠袋消失。②肠管狭窄，常累及一小段肠管，可偏于一侧或形成环状狭窄，轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵直，黏膜破坏消失，病变界限清楚。此型肿瘤易造成梗阻，甚至钡剂止于肿瘤的下界，完全不能通过。③较大的龛影，形状多不规则，边缘多不整齐，具有一些尖角，龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失，黏膜皱襞破坏。

　　(7)胃肠道穿孔：到目前为止，腹部透视及腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法。主要X线征象为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。大量气腹时可见双膈位置升高，内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形轮廓。有时十二指肠后壁穿孔，气体可进入小网膜囊内及右侧肝下间隙内。

　　10.常见泌尿系疾病的影像诊断

　　(1)泌尿系结石：

　　①肾结石：平片检查示肾结石表现为圆形、卵圆形、桑椹状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分居。桑椹状、鹿角状和分层均为结石典型表现。侧位片上，肾结石与脊柱影重叠，以此与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别。CT检查能确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石。

　　②输尿管结石：X线平片和平扫CT检查均表现为输尿管走行区内约米粒大小的致密影，CT还可发现结石上方的输尿管和肾盂扩张。

　　③膀胱结石：X线检查，表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影，大小自数毫米直至10 cm以上，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。可随体位而改变位置。CT检查结石为膀胱腔内致密影，即使阴性结石，密度也显著高于其他病变。

　　(2)泌尿系统结核：

　　①肾结核：

　　X线表现：平片可无异常发现。尿路造影检查，早期病变局限在肾实质内，可表现正常，当肾实质空洞与小盏相通时，显示小盏外侧有一团对比剂与之相连，肾盏、肾盂受侵而边缘不整，呈虫蚀状改变。

　　CT表现：早期显示肾实质内低密度，边缘不整，增强检查可有对比剂进入，代表肾实质内结核性空洞。病变进展，可见部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多个囊状低密度灶，CT值略高。肾结核钙化时，呈点状或不规则高密度影，乃至肾大部分钙化。

　　MRI表现：肾实质的脓肿或空洞及扩张的肾盏、肾盂均呈长T1低信号和长T1高信号灶，MR尿路造影也可清楚显示这些改变。

　　②输尿管结核：

　　X线表现：平片检查多无价值，偶可发现输尿管钙化。尿路造影：早期，输尿管全程扩张和管壁轻微不整;病变进展，管壁蠕动消失，出现多发狭窄与扩张相间而呈串珠状。

　　CT表现：早期仅显示输尿管轻度扩张，后期则显示输尿管壁增厚并管腔多发狭窄与扩张。

　　MRI表现：输尿管僵硬、不规则，呈多发相间的狭窄与扩张，犹如尿路造影所见。

　　③膀胱结核：

　　X线表现：尿路造影早期可显示输尿管口部膀胱壁不规则及变形，若病变累及全部黏膜时则整个膀胱内缘不规整;晚期发生膀胱挛缩，体积变小，边缘呈锯齿状改变。

　　CT、 MRI表现均可发现膀胱壁内缘不规则，水肿或肉芽组织造成的膀胱壁增厚和膀胱腔缩小。

　　(3)慢性肾盂肾炎：

　　X线表现：平片示肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾，但程度可不同。尿路造影同样可显示平片所见，并且由于实质内瘢痕形成，致肾小盏变形而成为杵状。

　　CT、MRI表现：可见肾体积变小，肾实质变薄，肾表面有多发深浅不等切迹;若行增强检查，强化的肾盏外缘可达肾边缘处。

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