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第十四单元 妇科特殊检查

　　考情分析

　　本单元内容为2006年中医执业大纲修改以来新增加的内容，考题极少，仅在诊断性刮宫考点上有一道考题。助理医师考试对这部分内容不要求掌握应用。

　　知识要点

　　妇科检查

　　检查前，嘱病人排空膀胱，必要时行导尿;大便过于充盈者须排便后或先灌肠后检查。病人取膀胱截石位。

　　1.双合诊检查 即检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查的方法。双合诊是盆腔检查中最重要、最常用的方法，通过扪触阴道、宫颈、子宫、附件、宫旁组织和韧带，以及盆腔内壁，可直觉内生殖器有无异常。

　　2.三合诊检查 即腹部、阴道、直肠联合检查。除以一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同。

　　三合诊的目的是弥补双合诊的不足。能更清楚地了解极度后位的子宫大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、骶韧带、骨盆腔内侧壁及后部病变。凡疑有生殖器结核、恶性肿瘤、子宫内膜异位症、炎性包块等，三合诊尤显重要。

　　妇科特殊诊断技术

　　1.基础体温测定 基础体温(BBT)是机体处于静息状态下的体温。由于卵巢排卵后有黄体形成，产生的孕酮作用于下丘脑体温调节中枢，有致热作用而使体温升高。

　　(1)测定方法：每日清晨醒后，不要说话，不要起床，不要活动，立即将体温表放于舌下，测口腔体温5 min，每日测量时间最好固定。夜班工作者应在睡眠休息6～8h后，按上述方法测定体温。一般需连续测，至少需测3个月经周期。

　　(2)临床应用：①检查不孕原因。常规测量基础体温，了解其卵巢功能，有无排卵，以及黄体功能。②指导避孕与受孕。妇女每月只排卵1次，排卵期约在月经周期的中期。基础体温上升4d左右可以肯定已排卵，从该时到月经来潮前约10 d，此间若有性生活一般不会受孕，称为安全期，根据安全期可用以指导避孕。基础体温上升前后2～3 d是排卵期，此期最易受孕，称为易孕期，故可用以指导不孕妇女掌握易受孕的时期进行性生活。③协助诊断妊娠。妊娠后由于妊娠黄体的作用，雌、孕激素水平均增高，故基础体温于排卵后持续升高。若基础体温上升持续3周以上，则提示有妊娠可能。④协助诊断月经失调。基础体温可以反映排卵功能，例如无排卵性功能失调性子宫出血病人，基础体温为单相型。此外，根据基础体温上升持续的时间、体温的高低以及下降的方式又可以反映黄体的功能状态。因此，基础体温可用以诊断月经失调及观察药物疗效。

　　2.阴道脱落细胞检查 阴道上皮细胞受卵巢激素的影响而有周期性变化。因此，检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平，但必须定期连续观察，才能正确掌握其动态变化。

　　涂片种类及标本的采取：

　　(1)阴道涂片：主要目的是了解卵巢功能。常用的标本采取方法有：①阴道侧壁刮片法。一般应从阴道侧壁上1/3处刮取分泌物及细胞做涂片。采取标本时，以阴道窥器扩张阴道(窥器不要蘸润滑剂)，用于燥无菌木刮板从阴道侧壁上1/3处，轻轻刮取分泌物少许，切勿用力，以免将深层细胞混入，薄而均匀地涂于玻片上，置于95%乙醇内固定。②棉签采取法。在未婚女性可用卷紧的无菌棉签先蘸生理盐水少许润湿，然后伸入阴道在其侧壁的上1/3处轻卷后，徐徐取出棉签，横放在玻片上向一个方向滚涂，置固定液内。

　　(2)宫颈刮片：为早期发现宫颈癌的重要方法，简便易行，结果可靠。在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，用木质刮板，轻轻刮取一周，不要过分用力，以免损伤，引起出血。若白带过多，应先用无菌于棉球轻轻拭去，再刮取标本。阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平成正比。雌激素水平越高，阴道细胞越成熟。因此，利用阴道细胞学观察其鳞状上皮细胞各层细胞的比例，可反映体内雌激素水平。

　　(3)临床应用：①闭经。用阴道细胞随内分泌的变化了解卵巢功能状况，涂片检查见有正常周期性变化，提示闭经原因在子宫，如子宫内膜结核等。涂片中见中层和底层细胞，表层细胞极少或无，无周期性变化，若FSH升高，提示病变在卵巢(年轻女性)。涂片表现不同程度雌激素低落，或持续雌激素轻度影响，若FSH及LH均低，提示垂体或以上中枢功能低下引起的闭经。②功血。其中无排卵性功血一般涂片表现中-高度雌激素影响，但也有较长期处于低、中度雌激素影响。有排卵性功血涂片表现周期性变化，但排卵后，细胞堆集和皱褶较差或持续时间短。

　　宫颈刮片及宫颈管吸片主要用于宫颈癌的普查，常规做宫颈刮片又称防癌涂片，方法简便易行，对病人无痛苦，适用于广大基层医疗单位作为筛查手段，以达到早期发现、早期诊断和治疗宫颈癌及其癌前病变。

　　3.活体组织检查

　　(1)外阴活组织检查：适应证为：确定外阴自色病变的类型及排除恶变;外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶变者。

　　(2)宫颈活组织检查：适用于宫颈溃疡或有赘生物需要明确诊断者;宫颈细胞学检查巴氏Ⅲ级以上者;临床有宫颈接触出血或可疑宫颈癌者;宫颈特异性炎症如结核、阿米巴、尖锐湿疣等。

　　4.诊断性刮宫 刮宫术又称诊刮术，主要目的为刮取子宫内膜，做病理检查，明确诊断以指导治疗，如同时疑有颈管病变，则需行分段诊刮(执业2006)。

　　(1)适应证：①子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌者;②月经失调，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者;③不孕症，需了解有无排卵者;④疑有子宫内膜结核者;⑤因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者，不仅起诊断作用，还起治疗作用。

　　(2)禁忌证：急性或亚急性生殖道炎症、疑有妊娠者、急性或严重的全身性疾病、手术前体温>37. 5℃者。

　　(3)方法：取盐水纱布一块垫于阴道后穹隆处，以小号刮匙刮取宫颈管组织一周。取下纱布将其上积存的组织全部装瓶，固定并标记。凡疑有宫颈管病变者应重视这一步(分段诊刮)。再垫一块盐水纱布，顺序刮取宫腔内组织，应特别注意宫角部与宫底部，直至满意。取下纱布上全部组织，固定于另一小瓶，标记后一并送检。查看无活动性出血时术毕。

　　5.阴道后穹隆穿刺

　　(1)适应证：常用以辨明直肠子宫陷凹积液或贴近该部肿块的性质及原因，若为异位妊娠或卵泡破裂等所引起的内出血、盆腔炎性积液或积脓，多积聚或贴近于直肠子宫陷凹部，经此处穿刺吸取标本送检，可以明确诊断。此外，对贴近阴道后穹隆疑为肿瘤而性质不明者，也可用此法采取标本做细胞学和(或)组织学检查判定。

　　(2)方法：①排尿或导尿后，取膀胱截石位。外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。阴道窥器暴露宫颈及阴道穹隆部，再次消毒，用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹隆。②以18号腰麻针接10 ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间(后穹隆中央部)，取与宫颈平行而稍向后的方向刺入2～3 cm，然后抽吸。若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。③吸取完毕，拔针。若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待血止后取出阴道窥器。

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