第二单元　病毒性肝炎

　　细目一：病原学

　　一、甲型肝炎病毒(HAV)

　　二、乙型肝炎病毒(HBV)

　　三、丙型肝炎病毒(HCV)

　　四、丁型肝炎病毒(HDV)

　　五、戊型肝炎病毒(HEV)

　　细目二：流行病学

　　一、传染源

　　甲、戊型肝炎的传染源主要是急性期患者和亚临床感染者。病毒主要通过粪便排出体外，发病前2周至发病后2～3周内具有传染性，而以发病前后各1周的传染性最强。

　　乙、丙、丁型肝炎的传染源是相应的急、慢性患者及病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液(阴道分泌物、精液、羊水、汗液、唾液、泪液、乳汁等)中。

　　二、传播途径

　　甲、戊型肝炎主要经粪一口途径传播。病毒随粪便排出，通过污染的手、水、食物等经口感染。散发病例以日常生活接触为主要传播方式，如水源或食物(如贝类海产品等)被污染可引起局部暴发或流行。在少见的情况下也可通过输血或血制品等传播。

　　乙、丙、丁型肝炎病毒传播途径包括：①输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等;②母婴传播(主要通过分娩时吸入羊水、产道血液、哺乳及密切接触感染，通过胎盘感染者约为5%);③日常生活密切接触传播;④性接触传播。

　　三、人群易患性

　　四、流行特征

　　病毒性肝炎遍及全世界，但在不同地区各型肝炎的感染率有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区。

　　细目三：发病机制及病理

　　一、发病机制

　　甲型肝炎病毒在肝细胞内复制的过程中仅引起肝细胞轻微损害。

　　乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。

　　二、病理

　　各型肝炎的肝脏病理改变基本相似。各种临床类型的病理改变如下。

　　(一)急性肝炎

　　肝脏肿大，表面光滑。镜下可见肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。高度气球样变可发展为溶解性坏死，亦可见到肝细胞嗜酸性变和凝固性坏死。肝细胞坏死可表现为单个或小群肝细胞坏死，伴局部以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。肝窦内库普弗细胞增生肥大。肝细胞再生。

　　黄疸型肝炎的病理改变与无黄疸型者相似，小叶内淤胆现象较明显。

　　(二)慢性肝炎

　　1.慢性肝炎的基本病变　主要为炎症、坏死及纤维化。

　　2.慢性肝炎病变的分级、分期　根据慢性肝炎肝组织炎症活动及纤维化程度的不同，分别分为l～4级(Grade，G)和l～4期(Stage，S)。

　　(三)重型病毒性肝炎

　　1.急性重型肝炎　肝脏体积明显缩小，边缘变薄，质软，包膜皱缩。肝细胞坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性。

　　2.亚急性重型肝炎　肝脏体积缩小或不缩小，质稍硬，肝脏表面和切面均见大小不等的再生结节。肝组织新旧不一的亚大块坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。

　　3.慢性重型肝炎　病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上，出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。

　　(四)淤胆型肝炎

　　有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成，肝细胞浆内亦可见到胆色素淤滞。小胆管周围有明显的炎性细胞浸润。

　　细目四：临床表现

　　一、急性肝炎

　　1.急性黄疸型肝炎　可分为三期。

　　(1)黄疸前期 多以发热起病，可有恶寒。本期突出的症状是全身乏力，食欲不振，厌油等消化道症状。 本期末尿色逐渐加深似浓茶色，体征可有右上腹叩击痛。本期持续数日至2周，平均1周。

　　(2)黄疸期 巩膜首先出现黄染，继及皮肤，多于数日至2周达高峰，然后逐渐下降。

　　黄疸多为肝细胞性，有的可短时表现为梗阻性黄疸。体征除黄疸外主要表现为肝大、压痛及叩击痛，脾也可轻度肿大。本期持续2～6周。

　　(3)恢复期 黄疸消退，症状消失，肝功能正常，肿大的肝脏、脾脏逐渐恢复正常。本期约需数周至4个月，平均1个月。

　　2.急性无黄疸型肝炎　此型较多见。临床症状较轻，主要症状为乏力，食欲不振，腹胀，肝区疼痛，有的患者可有恶心、呕吐、便溏或低热。体征可有肝脏肿大、压痛，脾也可轻度肿大。

　　二、慢性肝炎

　　急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。慢性肝炎临床上可分为轻、中、重度。

　　三、重型肝炎

　　1.急性重型肝炎　亦称暴发型肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显(无食欲、恶心、频繁呕吐、鼓肠等)，常有高热，迅速出现神经、精神症状(如性格改变、行为反常、嗜睡、烦躁不安，甚至昏迷等)，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。

　　2.亚急性重型肝炎　以急性黄疸型肝炎起病，凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%，黄疸迅速加深，每天上升≥l7.1μmol/L或血清胆红素大于正常值上限的l0倍。

　　3.慢性重型肝炎　慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值上限的10倍)。

　　四、淤胆型肝炎

　　起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一月可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酸转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生前述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

　　五、肝炎肝硬化

　　凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据(如腹壁及食道静脉曲张、腹水)，影像学诊断肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽，且除外其他引起门静脉高压原因者均可诊为肝硬化。

　　六、慢性乙肝病毒携带者

　　无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性乙肝病毒携带者。

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