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2017年中医执业医师《中医内科学》预习讲义(22)

来源:考试吧 2016-11-29 14:59:53 要考试,上考试吧! 中医执业医师题库
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第七章 肾系病证

第一节 水肿

  【概述】

  一、概念:水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。(严重者还可伴有胸水、腹水等。)

  二、沿革:

  (一).病名分类

  1.本病在《内经》中称为“水”,根据不同症状分为风水、石水、涌水。

  风水:水肿病的一种。多由风邪侵袭,肺失宣降,通调失司,水气不行而潴留体内所致,水肿以头面为著。

  石水:水肿病的一种,由下焦阴寒水气凝聚所致,表现为少腹肿大且坚如石,腹满不喘。

  涌水:水自下而上如泉之涌也,由肺移寒于肾,肾气不化所致。

  2.《金匮要略》对水肿称为“水气”,《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。

  以表里上下为纲,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。

  皮水:由于脾虚湿盛.水溢皮肤,虽无表证但脉亦浮,其水气在表。

  正水:水肿的一种,多由脾肾阳虚,水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿,腹满,喘急等。

  黄汗:汗出沾衣,色如黄柏汁,由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。

  3.宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。

  阴水:水肿之属虚属寒者,水肿多从下肢起,兼见肢冷神疲,小便清涩,大便溏薄,脉来沉迟,舌质淡胖等。

  阳水:水肿之属实属热者,头面先肿,小便赤涩,大便秘结,腹胀满,苔腻脉数等。

  (二)病机治法

  1.《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。 “平治与权衡,去苑陈,开鬼门,洁净府。”的治疗原则。

  2.《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”

  3.《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治:

  4.《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。

  5.明代李梃《医学入门水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说。

  三、讨论范围:包括肾性水肿,心性水肿,肝性水肿,营养不良性水肿,功能性水肿,内分泌失调引起的水肿等,本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。

  【病因病机】▲

  1、水肿发病的基本病理变化为肺失通调,脾失转输,肾失开合,三焦气化不利。

  2、病位在肺、脾、肾,而关键在肾。

  3、病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

  4、水肿的病理性质有阴水、阳水之分,并可相互转换或夹杂。

  5、水肿转归,阳水易消,阴水难治

  阳水易消:①阳水病因多为风邪、疮毒、水湿,病位在肺脾,病程短,属表、属实。②若能及时正确治疗,可向愈,若失治误治可转为阴水。

  阴水难治:①阴水病因多为饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损。病位在脾肾。发病缓慢,属里、属虚或虚实夹杂,病程较长②若水邪壅盛或阴水日久,脾肾衰微,水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证。③若病变后期,肾阳衰败,气化不行,浊毒内闭,是由水肿发展为关格。若肺失通调,脾失健运,肾失开合,致膀胱气化无权,可见小便点滴或闭塞不通,则是水肿转为癃闭。若阳损及阴,造成肝肾阴虚,肝阳上亢则可转变为眩晕。

  【诊查要点】

  一、★诊断要点

  1、发病特点:水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。

  2、临床表现:轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。

  3相关病史:可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

  二、病证鉴别

  1、▲水肿与臌胀的鉴别:

  ①共同点:二病后期均可见肢体水肿,腹部膨隆。

  ②不同点:主症特点:臌胀的主症是单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露;四肢多不肿,反见瘦削,后期或可伴见轻度肢体浮肿;而水肿则以头面或下肢先肿,继及全身;面色白,腹壁亦无青筋暴露.

  病机特点:臌胀是由于肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调,而导致水液泛滥肌肤。

  ★2、阳水和阴水的鉴别:

病因

病理性质

临床特点

阳水

风邪、疮毒、水湿

发病较急,一般病程较短,属表、属实

由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,兼有寒热等表证

阴水

饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损

发病缓慢,病程较长,属里、属虚或虚实夹杂

肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥。

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