2011中医技能考试辅导：常见中医病证—不寐

　　不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

　　【病因病机】

　　1.病因

　　(1)饮食不节：暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素。

　　(2)情志失常：喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能的失调，而发生不寐病证。或由情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐;或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐;或由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐;或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐。

　　(3)劳逸失调：劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍;脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。

　　(4)病后体虚：久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。

　　2.病机

　　不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养;受藏于肝，则肝体柔和;统摄于脾，则生化不息;调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

　　【诊断要点】

　　1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

　　2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

　　3.本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

　　4.经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

　　【类证鉴别】

　　不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。

　　不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。

　　若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。

　　至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。

　　若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。

　　【辨证论治】

　　1.肝火扰心证

　　主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

　　病机概要：肝郁化火，上扰心神。

　　治法：疏肝泻火，镇心安神。

　　代表方剂：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药物：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石等。

　　2.痰热扰心证

　　主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

　　病机概要：湿食生痰，郁痰生热。扰动心神。

　　治法：清化痰热，和中安神。

　　代表方剂：黄连温胆汤加减。

　　常用药物：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石等。

　　3.心脾两虚证

　　主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

　　病机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

　　治法：补益心脾，养血安神。

　　代表方剂：归脾汤加减。

　　常用药物：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香等。

　　4.心肾不交证

　　主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

　　病机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

　　治法：滋阴降火，交通心肾。

　　代表方剂：六味地黄丸合交泰丸加减。

　　常用药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。

　　5.心胆气虚证

　　主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

　　病机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

　　治法：益气镇惊，安神定志。

　　代表方剂：安神定志丸合酸枣仁汤加减。

　　常用药物：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。

　　【预防与调护】

　　1.不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。

　　2.睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。

　　3.另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。