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　　第一站初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性消化性溃疡穿孔

　　评分要点：(总分15分)

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　①腹痛发生的时间、诱因、部位、性质、程度和有无放射痛 3分

　　(助理医师答出4项者给3分)

　　②消化道症状：有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质、次数、量 2分

　　③其他伴随症状：有无发热、寒战、腰痛和尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难2分

　　④大小便、饮食、睡眠情况 1分

　　2诊疗经过(2分)

　　①曾否到医院就诊?作过哪些检查?1分

　　②治疗用药情况及其效果1分

　　(二)相关病史(3分)

　　1是否有药物过敏史 1分

　　2既往有无溃疡病、胆道疾病、胰腺炎及阑尾炎病史 2分

　　二、问诊技巧(2分)

　　(一)条理性强、能抓住重点 1分

　　(二)能够围绕病情询问 1分

　　病例分析，是肾盂肾炎的。

　　第二站体格检查考了测血压， 腹部的触诊。

　　1.测血压(间接测量法)(1)检查血压计，被检者肘部位置正确(4分)

　　先检查水银柱是否在“0”点(1分)。肘部置于心脏同一水平(卧位、坐位)(2分)

　　(2)告知患者不要紧张，关心体贴患者，态度和蔼，检查前温暖听诊器胸件及血压计袖带，尽可能减少患者体表暴露时间。(2分)

　　告知，方法得当，态度和蔼。(1分)

　　有爱伤意识，减少患者体表暴露时间，检查前温暖听诊器胸件及血压计袖带。(1分)

　　(3)血压计袖带绑扎部位正确、松紧度适宜(2分)

　　气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂(两充气皮管在上方或下方均可)，其下缘在肘窝以上的2~3cm。

　　(4)听诊器胸件放置部位正确(2分)

　　胸件置于肘横纹上肱动脉搏动处(不能塞在气袖下)。

　　(5)测量过程流畅(2分)

　　向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后。缓慢放气，并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

　　(6)读数正确(4分)中国资格考试网 www。zige365。com

　　考生测量完毕，向考官报告血压读数，先报收缩压，后报舒张压(声音消失时读数)。

　　考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。(如考生血压读数与考官测定的读数收缩压误差大于10mmHg，舒张压误差大于5mmHg,应扣2分)

　　(7) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①年龄在18周岁以上成年人收缩压、舒张压超过多少毫米汞柱认为是高血压?

　　②肱动脉(测量血压时)的正确位置是什么?(坐、卧位)(1分)

　　③为什么听诊器头不能塞入袖下?(1分)

　　答案： ①采用标准测量方法，至少3次非同日收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg即可认为高血压。

　　②坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

　　③听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

　　腹部触诊(浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊)(18分)

　　(1)浅部触诊手法、顺序正确(6分)

　　①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。(2分)

　　②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。(2分)

　　③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。(2分)

　　(2) 腹部异常包块触诊(6分)

　　①触诊包块手法正确(3分)

　　②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度(3分)。

　　(3) 液波震颤触诊(4分)

　　①患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。(3分)

　　②为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。(1分)

　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)

　　①反跳痛检查如何操作?(1分)

　　②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点?(1分)

　　③液波震颤检查什么?腹腔内有多少液体可查出液波震颤?(1分)

　　答案： ①检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。

　　②活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。

　　③检查有无腹水。超过3000-4000ml可查出。

　　【提醒考生】

　　(1)腹部触诊时叮嘱患者排尿后再作检查。

　　(2)注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。

　　(3)浅部触诊下压深度1 cm，深部触诊下压深度2 cm。

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