中医执业医师中医内科辅导：遗精的辩证论证

　　辨证要点

　　1.审察脏腑“有梦为心病，无梦为肾病”，故一般认为，用心过度，或杂念妄想，君相火旺，因梦而引起的遗精多为心病;禀赋不足，房劳太过，无梦而遗的多为肾病。症见失眠多梦，心悸心烦者，多为心病;症见腰酸膝软，眩晕耳鸣者，多为肾病。但各有例外，临床还必须结合患者的健康情况，发病的新久，以及脉症的表现等，才能正确辨证。

　　2.分清虚实初起以实证为多，日久以虚证为多。实证以君相火旺，湿热痰火下注，扰动精室者为主;虚证则以肾虚不固，劳伤心脾者为主。

　　治疗原则

　　本病应结合脏腑，分虚实而抬。实证以清泄为主，心病者兼用安神;虚证以补涩为主，属肾虚不固者，补肾固精;劳伤心脾者，益气摄精;肾阳虚者，温补肾阳;肾阴虚者，滋养肾阴，其中重症患者，宜酌配血肉有情之晶以补肾填精。阴虚火旺者，治以滋阴降火。

　　分证论治

　　君相火旺

　　症状：少寐多梦，梦中遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小便短赤，舌质红，脉细数。

　　治法：清心安神，滋阴清热。

　　方药：黄连清心饮合三才封髓丹。

　　心火独亢而梦遗者，用黄连清心饮。方中黄连清心泻火;生地滋阴清热;当归、枣仁和血安神;茯神、远志宁神养心;人参、甘草益气和中;莲子补益心脾，收摄肾气。本证可加山栀仁、竹叶以助原方清心之力;可加少量肉桂以引火归元，有交泰丸之意，使心肾能得交泰，则遗精自止。

　　相火妄动，水不济火者，用三才封髓丹。本方出自《卫生宝鉴》，又名三才封髓丸。方中天冬、熟地、人参为三才汤;黄柏、砂仁、甘草名封髓丹。三才封髓丹用天冬、熟地滋肾养阴，人参、甘草宁心益气，黄柏清热泻火以坚阴，砂仁行滞悦脾以顾护中焦。若久遗伤肾，阴虚火旺明显者，可用知柏地黄丸或大补阴丸以滋阴泻火。

　　湿热下注

　　症状：遗精频作，或有梦或无梦，或尿时有少量精液外流，小便热赤浑浊，或尿涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便溏臭，或见脘腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。

　　治法：清热利湿。

　　方药：程氏萆藓分清饮。

　　方中萆藓、黄柏、茯苓、车前子清热利湿，莲子心、丹参、菖蒲清心安神，白术健脾利湿。

　　若饮食不节，醇酒厚味损伤脾胃，酿痰化热，宜清热化痰，可用苍白二陈汤加黄柏;若湿热流注肝之经脉者，宜苦泄厥阴，用龙胆泻肝汤清热利湿;精中带血，又称血精，可加白茅根、炒蒲黄等清热凉血止血;若患者尿时不爽，少腹及阴部作胀不适，为病久夹有瘀热之征，可加虎杖、败酱草、赤芍、川牛膝等以化瘀清热。

　　劳伤心脾

　　症状：劳累则遗精，心悸不宁，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：调补心脾，益气摄精。

　　方药：妙香散。

　　方中人参、黄芪益气以生精，山药、茯苓扶脾，远志，辰砂清心安神，木香理气，桔梗升清，麝香开窍，使气充神守，遗精自愈。

　　若中气不升，可加升麻、柴胡，或改用补中益气汤以升提中气。

　　肾虚不固

　　症状：梦遗频作，甚至滑精，腰酸膝软，咽干，心烦，眩晕耳鸣，健忘失眠，低热颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。遗久滑精者，可兼见形寒肢冷，阳痿早泄，精冷，夜尿多或尿少浮肿，尿色清，或余沥不尽，面色觥白或枯槁无华，舌淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。

　　治法：补肾益精，固涩止遗。

　　方药：左归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹。

　　左归饮中熟地、山茱萸、枸杞子补肾益精;山药、茯苓、甘草健脾益气，补后天以补先天。若腰酸膝软者，可用左归丸。

　　若阴损及阳，肾中阴阳俱虚者，治当阴中求阳，则用右归丸。方中熟地、山药、山茱萸、枸杞子、当归补养精血，菟丝子、杜仲壮腰摄精，鹿角胶、肉桂、附子温补肾阳。

　　金锁固精丸、水陆二仙丹功在补肾固涩止遗。方用沙苑蒺藜补肾益精，芡实、莲须、金樱子、龙骨、牡蛎固涩止遗，莲子肉补脾。与左归饮或右归丸同用，有标本兼治之效。

　　若由心肾不交发展而来，在补益肾精时，还应佐以宁心安神之法，可选用斑龙丸、桑螵蛸散加减。

　　若由湿热下注发展而来，仍应泄热分利，并补益肾精，不宜过早施以固涩，以免留邪为患。