2013年中医执业医师考试辅导：神经衰弱

　　概述

　　神经衰弱是由于患者长期处于精神过度紧张、精神负担过重或受到精神创伤，致使大脑功能失调而产生各种临床症状的一种神经功能性疾病。其临床症状表现繁多，主要有精神易兴奋、精神易疲劳、情绪不稳定、紧张性疼痛、睡眠障碍以及自主神经功能紊乱等，但这些症状不是继发于躯体疾病、脑器质性疾病或其他精神疾病。本病多见于青壮年，女性多于男性，脑力劳动者多于体力劳动者。神经衰弱属中医的“郁证”、“不寐”、“心悸”等范畴。

　　病因病理

　　本病其发病原因，多由七情内伤，尤其与长期精神抑郁、思虑过度、精神紧张关系最为密切。由于情志内伤，往往导致脏腑气血阴阳失调，从而出现一系列临床症状。

　　辨证分型

　　1.肝郁气滞症状：精神忧郁，情绪不宁，胸胁胀痛，痛无定处，善太息，腹胀脘闷，暖气呕吐，纳食减少，大便失常，女子月经失调。苔薄腻，脉弦。

　　证候分析：情志所伤，肝失条达，故精神忧郁、情绪不宁;肝气郁滞，气机不畅，肝络失和，故见胸胁胀痛、痛无定处、善太息;肝气犯胃，胃失和降，故腹胀脘门、嗳气呕吐;肝气乘脾，则纳食减少、大便失常;肝气郁结，冲任失调，则女子月经失调;苔薄腻。

　　脉弦是为肝郁气滞之象。

　　2.气郁化火症状：胸闷胁胀，头痛，眩晕，目赤，耳鸣，急躁易怒，口干而苦，嘈杂吞酸，大便干结。舌质红，苔黄，脉弦数。

　　证候分析：肝气郁结，则胸闷胁胀;日久化火，火性炎上，则头痛、眩晕、目赤、耳鸣;肝火犯胃，胃肠有热，故口干而苦、嘈杂吞酸、大便干结;性情急躁易怒，舌红、苔黄、脉弦数均为肝火有余之象。

　　3.气郁痰结症状：自觉咽中似有物梗阻，吞之不下，吐之不出，吞咽无妨，胸中满闷，两胁胀痛。苔白腻，脉弦滑。

　　证候分析：肝气乘脾，牌失健运，聚湿成疾，痰气郁结于咽喉，故自觉咽中似有物梗阻、吞之不下。

　　吐之不出、吞咽无妨，亦称“梅核气”;肝气郁滞，气机不畅，故胸中满闷、两胁胀痛;苔白腻、脉弦滑是为气郁痰结之征。

　　4. 心神失养症状：心神不宁，精神恍惚，悲忧欲哭，不能自主，心中烦乱，睡眠欠安，呵欠连连，甚者言语失常。

　　舌质淡，苔薄白，脉弦细。

　　证候分析：气郁日久，耗伤心气，营血黯亏，心神失养，神不守舍，故见心神不宁、精神恍惚、悲忧欲哭、不能自主、心中烦乱、睡眠欠安、呵欠连连、甚者言语失常，此即“脏躁”证;舌质淡、苔薄白、脉弦细是为气郁血虚之象。

　　5.心脾两亏症状：心悸胆怯，多思善虑，心悸健忘，夜寐多梦，容易惊醒，头晕神疲，饮食减少，或便溏，面色不华。舌质谈有齿痕，苔薄，脉细弱或濡缓。

　　证候分析：气郁血虚，心失所养，思虑过度，伤及脾胃，而致心脾两虚，心神不宁，故见心悸胆怯、多思善虑、心悸健忘、夜寐多梦、容易惊醒;牌失健运，故饮食减少、便溏汽血来源不足，故见头晕神疲、面色少华;舌质淡有齿痕、苔薄、脉细弱或濡缓是为气虚血亏之象。

　　6.阴虚火旺症状：眩晕，头胀，易怒，心悸，心烦，少寐，腰酸，耳鸣，男子遗精，妇女月经不调。舌质红，脉弦细而数。

　　证候分析：脏阴不足，营血黯耗，阴亏则虚阳上越，故见眩晕、头胀、易怒;阴血亏耗，心神失养以及阴虚生热，扰动心神坝沁悸、心烦、少寐;肾阴不足，腰府失养，耳窍不利测腰酸、耳鸣;阴虚火旺，扰动精室，精关不固，则男子遗精;肝肾失养，冲任不调，故女于月经不调;舌质红，脉弦细而数均为阴虚有火之象。

　　分型治疗

　　1.肝郁气滞治则：疏肝理气，行滞解郁。

　　方药：柴胡疏肝散合越鞠丸加减。

　　柴胡9克枳壳12克香附12克郁金9克青皮6克陈皮6克川芎6克白芍9克苍术9克栀子9克神曲9克甘草6克随症加减：暧气呕吐者，加旋覆花12克、代赭石30克、姜竹茹9克，以降逆止呕;女子月事不行者，加当归、桃仁、红花各9克，以养血活血调经;月经过多者，加女贞子、旱莲草各9克、仙鹤草30克，以补肾止血调经;便溏者，加薏苡仁、山药各15克，以健脾止泻;便秘者，加火麻仁9克、大黄9克，以通便。

　　2.气郁化人治则：行气解郁，清泻肝火。

　　方药：丹栀逍遥散合左金丸加减。

　　丹皮9克栀子9克柴胡9克薄荷3克当归9克白芍9克白术12克茯苓12克黄连6克吴茱萸3克甘草6克随症加减：胸闷胁胀者，加延胡索、川??子各9克，以疏肝理气;头痛者，加川芎6克，以祛风止痛;耳鸣者，加石菖蒲 12克、灵磁石 30克，以开耳窍;口苦、目赤、易怒、便干甚者，加龙胆草、大黄各6克，以清泄肝热。

　　3.气郁痰结治则：利气化痰，开郁散结。

　　方药：半夏厚朴汤加减。

　　半夏9克厚朴9克茯苓12克紫苏9克制香附12克枳壳12克佛手8克八月札9克绿萼梅9克陈皮6克生姜3片甘草6克随症加减：胸闷胁痛甚者，加郁金12克、瓜篓15克，以宽胸;见呕恶。口苦者，加黄答9克、旋覆花12克、代赭石30克，以清胃降逆。

　　4.心神失养治则：益气养心，安神定志。

　　方药：甘麦大枣汤合安神定志丸加减。

　　甘草9克太子参30克小麦30克大枣15克煅龙骨30克茯苓12克茯神9克石菖蒲12克柏子仁9克酸枣仁9克夜交藤30克合欢花9克随症加减：心中烦乱，睡眠欠安甚者，加锻牡蛎、灵磁石各30克、龟版9克，以重镇安神。

　　5.心脾两亏治则：益气安神，健脾养心。

　　方药：归脾汤合酸枣仁汤加减。

　　黄芪15克党参12克白术12克炙甘草6克茯神12克龙眼肉3克酸枣仁9克炙远志6克当归9克知母9克川芎6克木香6克随症加减：心悸甚者，加麦冬9克、五味子6克，以敛阴生脉;夜寐多梦，容易惊醒者，加郁金、合欢花、柏子仁各9克、夜交藤30克，以安神;饮食减少者，加鸡内金6克、神曲9克，以消食;便溏者，加山药、薏苡仁各15克，以健脾止泻。

　　6.阴虚火旺治则：滋阴泻火，重镇安神。

　　方药：滋水清肝饮合朱砂安神丸加减。

　　生地12克山茱萸9克茯苓12克山药15克泽泻12克柴胡6克丹皮9克栀子9克黄连3克酸枣仁9克当归9克甘草6克随症加减;眩晕头胀者，加天麻6克、钩藤12克，以平肝潜阳;失眠严重者，加入珍珠母、灵磁石、生铁落各30克，以重镇安神;腰酸遗精甚者，加知母9克、龟版9克、补骨脂12克、五味子6克，以补肾滋阴收敛;月经不调者，加香附12克，女贞子、旱莲草各9克，以调经。

　　其他疗法

　　针灸疗法：取穴大椎、百会、胃俞、肝俞、神门、内关、足三里、三阴交、安眠等，每次选用2～4穴，双侧针刺，每日上午或下午进行治疗。

　　食疗法：

　　(1)250克瘦猪肉切成片，加50克莲子肉，再加水共炖熟，调味后食用。

　　(2)白术10克，酸枣仁10克，龙眼肉15只，何首乌、灵芝草各15克，大枣7枚，加水煎汤取什，放入50克粳米煮成粥，调味后食用，每日2次，每次1碗。

　　(3)猪脑1只、猪心1只、天麻30克、当归10克，一起加水用文火炖煮，熟后调味食用。

　　(4)黑芝麻、胡桃肉各50克，共炒熟研碎后加入15克白糖食用，每日1次，每次1匙。

　　简便方

　　1.莲子肉30克、龙骨15克、龙眼肉30克、山药20克、大枣6枚(去核)，加水先煎1小时后放入百合30克，煎熟后饮汤吃百合、龙眼肉、大枣，每日l次，每次1碗。

　　2.桑椹子30克，珍珠母30克，麦冬15克，水煎服，每印临睡前服1次，每次1小碗。

　　3.先将淮小麦30克加水煎汤，去药渣后放入小米50克、莲心10克煮成稀粥，调味后食用，每日2次。