2010年中医助理医师辅导：头痛的鉴别诊断方法

　　头痛是一种症状，是一种主观感觉，也是警惕疾病的一个信号。因此，应进行详细的问诊、体格检查(包括神经系统检查)、有关实验室检查与器械检查。在诊断时，应注意辨别头痛是功能性还是器质性疾病引起的，如为后者，应迅速查明病因。同时还要区别是急性还是慢性头痛。

　　引起头面部疼痛症状的疾病很多，确诊需要依靠询问病史和详细的体检，包括运动系统和神经系统的各种检查，必要时需借助特殊仪器如：X线、CT等。由于引起头面部疼痛的疾病种类较多，首先区别其头痛是交感性、躯体性，还是中枢性或心理性，对于诊断和治疗均十分必要。采用何种神经阻滞才能有效地对疼痛进行治疗，鉴别性神经阻滞能对此作出初步评价。方法是根据神经纤维的直径不同，局麻药阻滞其传导所需浓度也不同的理论设计的。交感神经纤维即节前有髓鞘的B纤维，直径较细，在蛛网膜下腔或硬膜外腔分别注入0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因便能阻断其传导;感觉传导阻断需分别用0.5%普鲁卡因或1%利多卡因;躯体运动阻滞则需用1%普鲁卡因或2%利多卡因。无髓鞘的C纤维在各种神经纤维中最细，但却需用阻断较粗的A↓δ纤维同等浓度的局麻药0.5%普鲁卡因才能使其传导消失。

　　一、鉴别诊断性蛛网膜下腔阻滞

　　蛛网膜下腔穿刺后首先注入生理盐水10ml，如果疼痛症状缓解而且持续时间较长，为心理性疼痛，有时此种安慰剂也能暂时使疼痛缓解，需注意区别。疼痛不消失者，第二步注射25%普鲁卡因10ml，疼痛若立即缓解，属交感神经机制，例如反射性交感神经萎缩症。个别患者感觉神经阻滞阈值低，此浓度的普鲁卡因使感觉也被阻断，这是例外。疼痛不再消失时，第三步注射0.5%普鲁卡因10ml，疼痛立即缓解则证明发病是躯体性的。第四步注射1%普鲁卡因10ml，在感觉阻滞阈值高的患者需用此浓度，如果疼痛消失，其机制仍为躯体性。尽管交感、感觉和运动传导均被阻断，但疼痛仍不能缓解，提示为中枢性疼痛。个别患者在长期患有疼痛性疾病之后，在中枢形成一个疼痛兴奋灶，即便原发病治愈，在特定条件下仍会感觉疼痛，亦属中枢性疼痛。

　　在注射生理盐水无效的情况下，先做星状神经节阻滞，交感性机制引起的头、颈、上肢疼痛应缓解。否则再做三叉神经阻滞或颈丛阻滞或臂丛阻滞，若疼痛缓解则属躯体性。胸部疼痛可作鉴别诊断性硬膜外阻滞，如果交感阻滞后疼痛缓解，除可能是交感机制外，还可能是内脏痛。星状神经节阻滞应该对内脏痛也有效。腹腔内脏痛在做腹腔神经丛阻滞后便消失，椎旁脊神经或肋间神经阻滞可使躯体性疼痛缓解。鉴别诊断性神经阻滞的基本原理与鉴别诊断性蛛网膜下腔阻滞的原理基本相同，可作类似的解释。

　　二、鉴别诊断性硬膜外阻滞

　　在硬膜外腔穿刺成功后，仿照鉴别诊断性蛛网膜下腔阻滞的方法，依次注入生理盐水，0.5%利多卡因(硬膜外阻滞交感神经的平均浓度)，1%利多卡因(阻滞感觉神经的平均浓度)与2%利多卡因(阻滞所有神经传导)各10～15ml，然后观察疼痛是否缓解，作出相应判断。