2013中医助理医师：胎盘滞留、残留及植入的治疗

　　1.胎盘粘连

　　胎盘粘连，多表现为第三产程延长或出血。第三产程的长短与产后出血发生率有明显关系。当第三产程时问超过10分钟，产后失血量明显增加，而超过20分钟时增加更为明显。

　　(1)人工剥离胎盘术

　　第三产程超过10分钟应有所警惕如无出血，可稍等待，如有出血，可轻压宫底并轻轻牵拉脐带，了解胎盘是否剥离，如胎盘未剥离，阴道出血超过150ml，应施行人工剥离胎盘术。

　　(2)催产素加无菌生理盐水注射

　　亦可用催产素于无菌生理盐水中作脐静脉注射，催产素可刺激子宫收缩无菌生理盐水使胎盘膨胀，促使其剥离。

　　(3)刮宫术

　　胎盘排出后，应仔细检查是否完整，尤其要注意胎盘面血管分布情况，边缘有无血管断裂痕迹，以发现副叶胎盘或胎盘残留。如有胎盘小叶或副叶胎盘残留宫腔时，可用手取或大号钝刮匙刮除，或用卵圆钳钳夹，否则可引起第三产程出血或产褥继发出血。

　　(4)使用宫缩剂

　　在进行上述处理的同时，如病人有休克，应积极补充血容量，加速输液和输血，治疗休克。在胎盘全部排出后应使用宫缩剂，以减少出血。

　　2.胎盘滞留

　　(1)可试行轻压宫底，轻轻牵拉脐带，稍加腹压即迅速排出。但有时因产妇腹肌过度松弛，腹压不足，或膀胱过度充盈，影响子宫收缩及胎盘排出，可在排空膀胱或于腹部轻轻按摩宫底，刺激子宫收缩后即可排出胎盘。

　　(2)肌肉或静注射宫缩剂，促使子宫收缩使其剥离，但应注意不能用麦角新碱，这种宫缩剂能使宫颈内口关闭，将胎盘嵌顿。

　　(3)仍不见效可用温热盐水自脐带注射使绒毛膨涨起来自然剥离。

　　(4)如有活跃出血则不宜再等，产科医生应用手取出胎盘;若胎盘尚未剥离时用手剥开取出胎盘。

　　3.植入性胎盘

　　应根据胎盘植入范围，有无出血及出血量而定，以下方法供参考：

　　(1)粘连性胎盘或植入性胎盘

　　①刮宫术：在人工剥离胎盘后，怀疑胎盘不完整，如其范围小时，可用刮匙搔刮或采用钳夹，术后加用抗生素防治感染，多数患者不需作子宫切除术，但搔刮子宫时应避免用力过猛，以防子宫穿孔。如粘连植入范围较大，取出胎盘有一定困难，应避免强行剥离。

　　④子宫切除术：对胎盘剥离困难，出血多者，均应作子宫切除术。

　　(2)前置胎盘合并有胎盘植入时：应作子宫切除术或胎盘植入部分切除术。

　　(3)对有多次刮宫、人工剥离胎盘史，此次妊娠胎盘植入可能性较大者。有人认为可以行剖宫产结束妊娠。其优点是可在直视下剥离胎盘，如发现异常情况，可避免大出血的危险而直接作子宫切除术。这样，不仅争取了时间，同时，也减少了大出血的可能。