2013年中医助理医师考试中医外科学复习要点(10)

　　第十一单元　肛门直肠疾病

　　【本章首重点】

　　概论部分

　　第一节　概论

　　【考试内容】

　　肛门直肠的解剖与生理概要;肛肠病的范围、种类、检查方法、主要症状的辨证、总的治疗原则(包括内治法、外治法及手术方法)

　　【考试重点】

　　肛门直肠的解剖生理、部位辨证

　　【记忆要点】

　　1.肛管直肠环是由(外括约肌深及浅部)(直肠纵肌)(内括约肌)(耻骨直肠肌)四组肌肉组成的一肌环。

　　2.肛柱是(直肠粘膜)与(肛管皮肤交界处粘膜)形成的纵形皱折，约(6～10)个。又称(直肠柱)。

　　3.肛隐窝是(肛门瓣)与(肛柱之间肠壁粘膜)形成的向上开口之袋状间隙。又称(肛窦)。

　　4.齿线是(直肠粘膜)与(肛管皮肤)之间的界线，呈锯齿状，故称齿线。

　　5.肛门直肠的主要动脉有四支，分别是(直肠上动脉)、(直肠下动脉)、(肛门动脉)、(骶中动脉)。

　　6.肛管与直肠的生理功能主要是(排便)、(分泌粘液)、(吸收水分)和(部分药物)。

　　7.手术时，肛门直肠环如被切断，则可引起(肛门失禁)。

　　8.肛门直肠疾病在进行检查和治疗时常用体位有以下六种，分别是(侧卧位)、(膝胸位)、(截石位)、(倒置位)、(蹲位)、(弯腰扶椅位)。

　　9.直肠全长(12-14cm)。

　　10.肛管长约(3cm)。

　　【病因病机】

　　肛门直肠疾病的最常见的致病因素主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚等。

　　【肛门直肠疾病的辨证】

　　(1)辨症状

　　肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度也不一致。

　　①便血：

　　血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，无疼痛者，多为内痔;

　　便血少而肛门部有撕裂样疼痛者，多为肛裂;

　　儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉;

　　血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应考虑有直肠癌的可能。

　　②脱垂：

　　直肠脱垂呈管状、环形;

　　内痔脱出呈颗粒状，如枣形;

　　息肉痔头圆而有长蒂。

　　(2)辨部位

　　肛门病的部位常用膀胱截石位表示，以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成12个部位。

　　会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左面中央称3点，右面中央称9点，其余依次类推。

　　内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处;

　　赘皮外痔多发生于6、12点处;

　　血栓性外痔好发于肛缘3、9点处;

　　肛裂好发于6、12点处。

　　第二节　痔

　　痔根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。

　　【考试内容】

　　各种痔的定义、特点、病因病机、诊断要点、鉴别诊断及辨证论治。

　　【考试重点】

　　内痔三期的诊断要点，辨证论治;外痔的诊断要点，辨证论治;混合痔的诊断要点

　　【内痔】

　　1.内痔

　　(1)好发部位：截石位的3、7、11点处。

　　(2)特点：便血，痔核脱出，肛门不适感。

　　2.内痔的分度：

　　Ⅰ度：便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。

　　Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

　　Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。

　　Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。

　　3治疗

　　(1)内治：多适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。

　　①风热肠燥证：清热凉血祛风。凉血地黄汤加减。

　　②湿热下注证：清热利湿止血。脏连丸加减。

　　③气滞血瘀证：清热利湿，行气活血。止痛如神汤加减。

　　④脾虚气陷证：补中益气，升阳举陷。补中益气汤加减。

　　(2)其他疗法

　　①插药疗法(枯痔钉疗法)

　　适应证：适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。作用机理主要是痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗目的。

　　②注射法

　　分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。

　　适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。

　　③结扎疗法

　　目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。

　　贯穿结扎法适应证：Ⅱ～Ⅳ度内痔，对纤维型内痔更为适宜。

　　【外痔】

　　外痔

　　特点：是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。

　　分类：静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。

　　结缔组织外痔以肛门异物感为其主要症状。

　　静脉曲张性外痔以肛门坠胀不适为主要症状。治疗可行静脉丛剥离术。

　　血栓性外痔其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。早期可用凉血地黄汤合活血散瘀汤加减清热凉血、散瘀消肿。血块不易吸收，炎症水肿局限者，可行血栓外痔剥离术。

　　【混合痔】

　　混合痔多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。

　　混合痔可行外痔剥离、内痔结扎术。