2014中医助理医师内科学复习：慢性肺源性心脏病

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　　慢性肺源性心脏病

　　简称肺心病。它是指肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及右心负担加重，造成右心室肥大，最后发生右心衰竭的一种心脏病。

　　(一)病因

　　1.支气管、肺疾病　以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见 ，约占80%-90%。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等所并发的肺气肿或肺纤维化。

　　2.胸廓运动障碍性疾病

　　3.肺血管疾病

　　4.呼吸中枢功能障碍造成通气不足

　　(二)发病机制

　　肺心病的病因虽有不同，但发展至肺心病的机制相同，即肺动脉高压、右心负荷过重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常见的病因慢性支气管炎为例，其发展过程为慢性支气管炎-阻塞性肺气肿-肺心病。

　　1.肺动脉高压　其形成主要与以下因素有关。

　　(1)肺细小动脉痉挛　是引起肺动脉高压最主要的因素 。

　　(2)肺血管病变　长期反复发作的慢支及其周围炎可累及邻近肺细小动脉，引起管壁炎症，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞。

　　(3)血容量增多和血液黏稠度增加

　　2.右心室肥大和右心衰竭

　　3.左心受累　肺心病患者可有不同程度的左心室肥厚，提示肺心病是以右心受损为主的全心病。

　　4.其他重要器官的损害

　　(三)临床表现

　　本病发展缓慢，分为代偿和失代偿2个阶段：

　　1.肺、心功能代偿期(包括缓解期)

　　(1)肺部原发疾病表现　①患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气短加重。②肺气肿体征。③由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。

　　(2)肺动脉高压和右心室肥大体征 ①肺动脉瓣区第二心音亢进(提示肺动脉高压) 。②房室瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。

　　2.肺、心功能失代偿期(急性加重期) 多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。

　　(1)呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。

　　①低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。

　　②二氧化碳潴留：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。

　　(2)心力衰竭 以右心衰竭为主 。特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。

　　(四)并发症

　　1.肺性脑病　由慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一组综合征。为肺心病死亡的首要原因。

　　2.酸碱平衡失调及电解质紊乱 呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，呼吸性酸中毒一般是普遍存在的。肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症;治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症，而加重神经系统症状。

　　3.心律失常 多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。洋地黄毒性作用及低钾血症也较易诱发心律失常。

　　4.休克　是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一 。

　　5.消化道出血

　　6.其他　功能性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。

　　(五)实验室和其他检查

　　1.血液检查　红细胞计数和血红蛋白可增高，血细胞比容正常或偏高;全血黏度和血浆黏度常增加。

　　2.血气分析　呼吸衰竭时，Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg ;pH值正常、降低或升高，视机体对酸碱代偿情况而有不同。

　　3.X线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm;肺动脉段明显突出或其高度≥7mm;右心室肥大。

　　4.心电图检查　主要表现为右室肥大的改变。如电轴右偏 ，额面平均电轴≥+90°，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.2mV，RV1≥1.0mV及肺型P波 。也可见右束支传导阻滞及低电压图形。在V1、V2，甚至V3出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波，乃膈肌降低及心脏极度顺钟向转位所致。

　　5.心电向量图检查　主要表现为右心室及右心房增大的图形。

　　6.超声心动图检查　可显示右室内径增大，右室流出道增宽及右肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图中出现右房室瓣返流和右室收缩增高。

　　(六)诊断和鉴别诊断

　　1.诊断　主要根据慢性肺、胸疾患的病史和体征，肺动脉高压，右心室肥大，以及X线、心电图、心电向量图、超声心动图和肺阻抗血流图等检查而确立，若伴有右心衰竭则更易确诊。

　　2.鉴别诊断

　　(1)风湿性心瓣膜病

　　(2)冠心病

　　(3)原发性扩张型心肌病

　　(七)治疗

　　1.肺、心功能代偿期(包括缓解期)治疗　应注意预防呼吸道感染，适当调整和安排工作、生活条件，包括戒烟。鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸锻炼等。

　　2.肺、心功能失代偿期(急性加重期)治疗

　　(1)控制呼吸道感染　由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键。一般可首选青霉素静滴，加用链霉素肌注。

　　(2)改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭　采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度(25%～35%)给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。

　　(3)控制心力衰竭 在积极控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增多，水肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，不需使用利尿剂和强心剂。但较重患者或经治疗无效者可适当选用。

　　1)利尿剂：用以消肿，减少血容量以减轻心脏前负荷。

　　2)强心剂：肺心病患者由于慢性缺氧及感染对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，易发生心律失常，这与处理一般心衰有所不同。强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的l/2～2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。常以毒毛花苷K或毛花苷C，静脉缓慢注射。用药期间应注意缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。

　　3)血管扩张剂的应用：血管扩张剂如酚妥拉明可缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，从而改善通气功能，降低二氧化碳分压，提高氧分压。

　　(4)控制心律失常　一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失。

　　(5)糖皮质激素的应用　可解除支气管痉挛，改善通气，降低肺泡内压力，减轻右心负担。

　　(6)降低血黏度药物的应用 肝素、山莨菪碱。

　　(7)并发症的处理

　　1)肺性脑病的处理：除采用呼吸衰竭治疗措施外，尚应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

　　2)其他：对酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗。

　　【习题】

　　1.男性，50岁，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。下列哪项是错误的

　　A.肺活量减低

　　B.残气量增加

　　C.残气容积占肺总量的百分比降低

　　D.第一秒用力呼气量减低

　　E.最大呼气中期流速减低

　　[答疑编号181010102：针对该题提问]

　　『正确答案』C

　　2.男性，54岁，慢性咳嗽、咳痰10年，气急3年，逐渐加重。X线胸片示肋间隙增宽，两肺透亮度增加，右上圆形透亮区，两下肺纹理增粗紊乱，诊断应先考虑

　　A.支气管哮喘

　　B.自发性气胸

　　C.支气管扩张

　　D.慢支、肺气肿

　　E.慢性支气管炎

　　[答疑编号181010103：针对该题提问]

　　『正确答案』D

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