2014中医助理医师内科学复习：慢性心力衰竭

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　　慢性心力衰竭

　　(一)临床表现

　　临床上以左心衰竭较常见，多见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全等。单纯右心衰竭较少见，可见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。右心衰竭常继发于左心衰竭后的肺动脉高压，而致全心衰竭。严重而广泛的心肌病可发生全心衰竭。

　　1.左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主。

　　(1)症状

　　1)呼吸困难

　　①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，肺淤血加重。

　　②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。

　　③夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咳泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”。轻者坐起数分钟即缓解。其发生与睡眠平卧回心血量增加，膈肌上升，肺活量减少及夜间迷走神经张力增加，支气管易痉挛而影响呼吸等有关。

　　2)咳嗽、咳痰、咯血：系因肺泡和支气管黏膜淤血和/或支气管黏膜下扩张的血管破裂所致，痰常呈白色浆液性泡沫样，有时痰中带血丝，重症出现大咯血。

　　3)其他：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，器官、组织灌注不足所致。

　　(2)体征

　　1)肺部体征：湿性啰音多见于两肺底，与体位变化有关。因肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所致。心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音，胸腔积液时有相应体征。

　　2)心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等。

　　2.右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主。

　　(1)症状 由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。

　　(2)体征 ①心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音。②颈静脉怒张和/或肝颈静脉返流征阳性。③肝肿大、有压痛。④下垂部位凹陷性水肿。⑤胸水和/或腹水。⑥紫绀。

　　3.全心衰竭 左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰竭时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现有不同程度的减轻。

　　(二)诊断与鉴别诊断

　　1.诊断　有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。左心衰竭以呼吸困难，右心衰竭以颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿为诊断的重要依据。

　　2.鉴别诊断　心力衰竭主要应与以下疾病鉴别。

　　(1)心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，有心脏病症状及体征，发作时强迫端坐位，两肺以湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰;而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊两肺满布哮鸣音。

　　(三)治疗

　　1.病因治疗

　　(1)基本病因的治疗 有明确病因的采取针对性措施，如：积极控制高血压;药物、介入及手术治疗改善冠状动脉粥样硬化性心脏病心脱缺血;慢性瓣膜病之换瓣手术及先天畸形的纠治等。

　　(2)消除诱因　积极控制感染，特别是呼吸道感染;及时治疗心律失常等。

　　2.减轻心脏负荷

　　(1)休息　是减轻心脏负荷的主要方法，应根据心功能状态，控制体力活动，避免精神刺激，有利于心功能的恢复。

　　(2)控制钠盐摄入 根据心力衰竭程度适当限制钠盐的摄入，有利于减轻水肿。

　　(3)利尿剂的应用　使体内潴留的钠盐和水分排出，减轻周围和内脏水肿，减少血容量。

　　(4)血管扩张药的应用　扩张周围小动脉，减轻心脏排姐的阻抗，从而减轻心脏后负荷;扩张周围静脉，减少回心血量，从而减轻心脏前负荷。按作用部位的不同可分为三类：①小静脉扩张剂，如硝酸异山梨酯、硝酸甘油;②小动脉扩张剂，如苄胺唑啉、肼苯达嗪;③同时作用于动、静脉者，如硝普钠、哌唑嗪。

　　3.增加心排血量

　　(1)洋地黄类药物

　　1)主要作用：①本类药物通过对心肌细胞膜上的Na+- K+- ATP酶的抑制，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+增多，从而增强心肌收缩力，起正性肌力作用;②直接或兴奋迷走神经间接降低窦房结自律性，减慢心率，减慢房室传导，缩短心肌细胞的复极过程，使周围血管收缩，并能抑制肾小管对钠的重吸收，产生直接利尿作用。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，当血钾过低时，更易发生各种快速心律失常。

　　2)适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭，快速房颤等。

　　3)禁忌证：①洋地黄中毒时;②预激综合征合并房颤;③Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞;④病态窦房结综合征;⑤单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。

　　4)慎用：①单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿者;②急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者;③肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。

　　5)常用制剂的选用：①地高辛(digoxin)②毛花苷C(1anatoside C，西地兰)适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心力衰竭伴快速房颤者。③毒毛花苷K适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时。

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