2014年中医助理医师方剂学复习：九味羌活汤

　　九味羌活汤

　　张元素，录自《此事难知》

　　[组成]羌活一两半(9g) 防风一两半(9g) 苍术一两半(9g) 细辛五分(3g) 川芎一两(6g) 香白芷一两(6g) 生地黄一两(6g) 黄芩一两(6g) 甘草一两(6g)

　　[用法]上九味口父咀，水煎服。若急汗，热服，以羹粥投之;若缓汗，温服，而不用汤投之(现代用法：水煎温服)。

　　[功用]发汗祛湿，兼清里热。

　　[主治]外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。

　　[方解]本方证由外感风寒湿邪，兼内有蕴热所致。风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，故恶寒发热、肌表无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛;里有蕴热，故口苦微渴;苔白或微黄，脉浮是表证兼里热之佐证。治当发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅。方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故为君药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛;苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物。两药相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒，宣痹止痛，其中细辛善止少阴头痛、白芷擅解阳明头痛、川芎长于止少阳厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里，共成发汗祛湿，兼清里热之剂。

　　临床应用本方，尚须根据病情轻重，辅以羹粥。若寒邪较甚，表证较重，宜热服本方，药后应啜粥以助药力，以便酿汗祛邪;若寒邪不甚，表证较轻，则不必啜粥，温服本方即可微发其汗。

　　本方配伍特点有二：一是升散药和清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻;以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞。”二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。

　　[运用]

　　1.辨证要点 本方是主治外感风寒湿邪而兼有里热证的常用方，亦是体现“分经论治”思想的代表方。临床应用以恶寒发热，头痛无汗，肢体酸楚疼痛，口苦微渴为辨证要点。

　　2.加减变化 若湿邪较轻，肢体酸楚不甚者，可去苍术、细辛以减温燥之性;如肢体关节痛剧者，加独活、威灵仙、姜黄等以加强宣痹止痛之力;湿重胸满者，可去滋腻之生地黄，加枳壳、厚朴行气化湿宽胸;无口苦微渴者，生地、黄芩又当酌情裁减;里热甚而烦渴者，可配加石膏、知母清热除烦止渴。

　　3.现代运用 本方常用于感冒、风湿性关节炎、偏头痛、腰肌劳损等属外感风寒湿邪，兼有里热者。

　　4.使用注意 本方为辛温燥烈之剂，故风热表证及阴虚内热者不宜使用。

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