第五单元 传染性非典型肺炎
考情分析
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中医执业 |
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中医执业助理 |
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知识要点
病原学
传染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)感染后引起的一种急性呼吸系统传染病。
流行病学
1.传染源SARS病人是最主要的传染源。SARS病毒可能具有广泛的动物感染谱。受感染的动物亦有可能是传染源。
2.传播途径 主要传播途径是直接接触病人的呼吸道分泌物(病毒含量高),如近距离飞沫,气溶胶,被污染的手触摸眼、口、鼻等。病人的各种体液、粪便也含有病毒,也可引起传播。
3.易感人群 人群普遍易感。
4.流行特征SARS首先于2002年11月16日出现在广东省佛山市。此次SARS流行于冬春季;主要发生于人口密度较大的都市,农村地区病例甚少;有明显的家庭、医院及居民楼聚集发病现象;以青壮年(20~49岁)为主,儿童发病率低于成人。
病理
SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结,肺的病理变化是不同程度的肺实变和肺泡损伤。主要病理特点:透明膜形成,肺间质淋巴细胞浸润,肺泡腔中肺细胞脱屑性改变。早期阶段肺水肿伴透明膜形成。随着病变的进展,在病程超过3周的病例常可见到肺泡内渗出物的机化、透明膜的机化和肺泡间隔的成纤维细胞增生。肺泡上皮及渗出的单核细胞胞内可见病毒包涵体。
临床表现
1.潜伏期1~14 d,一般为2~10 d。
2.症状 起病急,常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38℃,常呈持续性高热,进入进展期,通常难以用退热药控制高热,热程为1~2周。可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力,可有咳嗽,多为干咳、少痰,少部分病人出现咽痛。可有胸闷,严重者于发病6~12 d以后逐渐出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
3.体征 SARS病人的肺部体征常不明显,部分病人可闻少许湿啰音,或有肺实变体征。偶有局部叩浊音、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。病后2~3周发热渐退,其他症状、体征亦渐消失。肺部炎症常在体温正常后2周左右才能完全吸收。极少数有基础病的病人可不以发热为首发症状。
4.临床分期 ①早期:一般为病初的1~7d。起病急,以发热为首发症状,伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状。X线胸片肺部有阴影出现。②进展期:多发生在病程的8~14 d甚至更长。发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重。X线胸片检查肺部阴影发展迅速,且常为多叶病变。③恢复期:进展期过后,体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数病人经2周左右可恢复,肺部阴影的吸收则需要较长的时间。
辅助检查
1. SARS-CoV抗体检查
(1)免疫荧光试验(IFA):特异性强,但测定的灵敏度较低,可测到出现症状约10 d的SARS病人血清中的特异抗体IgM或IgG 。
(2)酶联免疫吸附试验(ELISA):可采用间接法测定病人血清中的特异抗体IgG。从出现症状和体征约21天检测SARS病人血清中的抗体是可靠的。
2. PCR技术 ①阳性RT-PCR测定结果:说明标本中存在SARS-CoV的核酸,但并不意味着存在活病毒,或说明其对他人具有传染性。②阴性RT-PCR测定结果:不能排除SARS。阴性结果的解释是:病人并未感染SARS-CoV,该疾病由其他病原体(病毒、细菌、真菌)或非生物性引起;假阴性。
3.病毒分离培养 来自于SARS病人的标本(如呼吸道分泌物、血液或粪便)中的病毒可以通过病毒培养来进行检测。阳性结果表明测定标本中存在活病毒,但阴性结果不能排除SARS 。
4.影像学检查SARS的胸部X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。
病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影。阴影常为多发和(或)双侧改变,并于发病过程中呈进展趋势,部分病例短期内融合成大片状阴影。故应动态观察病人肺部的病变情况。
诊断(助理2006)
具有临床症状和出现肺部X线影像改变,是诊断SARS的基本条件。根据流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学改变,配合SARS病原学检测,排除其他类似的疾病,可以作出SARS的诊断。
1.临床诊断 有SARS流行病学依据,有症状,有肺部X线影像改变,并能排除其他疾病诊断者。
2.确定诊断 在临床诊断的基础上,若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性,或血清SARS-CoV抗体。
3.疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据,但具备其他SARS支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部X线影像学变化者,也应作为疑似病例。
4.医学观察病例 对于近2周内有与SARS病人或疑似SARS病人接触史,但无临床表现者,应自脱离接触之日起医学隔离观察2周。
治疗
目前尚缺少针对病因的特效治疗。临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。
重症SARS的治疗原则:尽管多数SARS病人的病情可以自然缓解,但大约有30%的病例属于重症病例,其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS,甚至死亡。因此对重症病人必须严密动态观察,加强监护,及时给予呼吸支持,合理使用糖皮质激素,加强营养支持和器官功能保护,注意水、电解质和酸碱平衡,预防和治疗继发感染,及时处理合并症。
预防
1.管理传染源
(1)早发现、早报告、早隔离、早治疗。
(2)对确诊病例、临床诊断病例、疑似病例应在指定的地点按呼吸道传染病分别进行隔离治疗。同时满足以下条件时方可出院:①未用退热药物,体温正常7d以上;②呼吸系统症状明显改善;③胸部影像学有明显吸收。
(3)对医学观察病例,条件许可时应在指定的地点或家中接受医学观察、检疫,检疫期一般为14天。
2.切断传播途径 ①养成良好的个人卫生习惯,如打喷嚏、咳嗽捂住口鼻,清洁鼻子后洗手,洗手后用清洁毛巾或纸巾擦干,不共用毛巾。②流行期间避免前往空气不流通、人口密集的公共场所,减少集会活动。③医院必须加强管理,高度重视消毒隔离,注意医护人员的防护,防止医院内交叉感染。④有关SARS的实验或检验应在具备生物安全防护条件的实验室进行,并做好工作人员的防护。
3.保护易感人群 研制SARS-CoV疫苗,以积极主动预防SARS。
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