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第五单元　妇科疾病的诊断

　　要点：

　　1.问诊

　　问诊是医生通过询问，了解患者的主观感觉以及有关疾病发生、发展、治疗的情况，这是作出诊断不可缺少的第一步。

　　(1)问年龄：在初诊时先要询问年龄，因为妇科疾病与年龄有密切关系。

　　(2)问主诉：了解患者最感痛苦的症状、体征及持续时间，这也是患者求诊的原因。他既是估计疾病的范围、类别和病情的轻重缓急，也是认识分析和处理疾病的重要依据，因此描述应简洁、明了、精确。注意不能把病名作为主证记录。

　　(3)问现病史：围绕主证询问发病诱因，疾病发生发展过程，检查、治疗情况和结果，目前自觉症状等。

　　(4)问月经史：需询问月经初潮年龄，月经周期、月经持续时间、经量多少、经色、经质稀或稠或有无血块、气味，末次月经日期及伴随月经周期而出现的症状(如乳房胀病、头痛、腹痛、腹泻、浮肿、吐衄、发热等)。中老年妇女应了解是否绝经和绝经年龄以及绝经后有无阴道出血、骨质疏松症状。

　　(5)问带下史：了解带下量多少，带下颜色(如白色、淡黄、黄色、赤色或脓性等)，带下性质(稀薄、黏稠)，气味以及伴随症状。

　　(6)问婚产史：未婚、已婚或再婚史，胎产史。未婚者，在某些特殊情况下或病情需要，应了解有无性生活史、人工流产史。已婚者，需了解结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、妊娠胎次、分娩次数、有无堕胎、小产、人工流产。孕妇应了解妊娠过程，有无妊娠疾病(如胎漏、胎动不安、妊娠肿胀、头晕、恶阻、子痫等)。

　　(7)问产后：询问分娩情况，有无难产、产后出血量多少，输血与否。了解恶露量多少、颜色、性质、气味，有无产后疾病史，以及避孕情况。

　　(8)问既往史：有针对性地了解与现在疾病有关的以往病史，个人与家族史。

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　　2.望诊(月经、带下、恶露、阴户、阴道)

　　通过望诊，运用视觉对病人有目的地观察，可获得临床诊断的重要依据。由于妇女生理和解剖特点，妇科望诊除望全身、舌诊外(结合中医诊断学部分内容)，还需观察外生殖器官、经血、带下、恶露和乳汁的量、色、质的变化。

　　(1)望月经：观察月经量、颜色、性质是妇科望诊特点。

　　经量多、经色淡红、质稀，多为气虚;经量多、色深红、质稠，多为血热;经量少、色淡黯、质稀，多为肾阳虚;经量少、色淡红、质稀，多为血虚;经量时多时少，多为气郁;经色鲜红、质稠，多为阴虚血热;经色紫黯有血块，多为血瘀。

　　(2)望带下：观察带下量多少、颜色、性质是带下病诊断及辨证的主要依据。

　　带下量多，色白质清多为脾虚、肾虚;带下量少失润，多为津液不足;带下色黄，量多，质黏稠，多为湿热;带下色赤或赤白相兼，或黏稠如脓，多为湿热或热毒。

　　(3)望恶露：产后望恶露量之多少、颜色、性质亦是产后病辨证的重要内容。

　　量多、色淡红、质稀，多为气虚;色红、质稠为血热;色紫暗、有血块，多为血瘀;色暗若败酱，应注意是否感染邪毒。

　　(4)望阴户、阴道：主要观察阴户、阴道的形态、色泽与带下情况。

　　若阴道如螺、纹之状，或阴户呈鼓、角之形，均属先天畸形;阴户色泽减退、变白，枯槁干涩，粗糙增厚，甚至皲裂，多为肾精亏虚，肝血不足所致;阴户、阴道潮红，带下黄稠，多为感染湿热或诸虫而致;阴户局部肿胀，多属阴疮;阴道有物脱出，多为阴挺。

　　3.闻诊(月经、带下、恶露)

　　正常的月经、带下、恶露无特殊臭气，如有秽臭、腥臭或腐臭味，多属感染淫邪所致。

　　4.切诊(切脉)

　　妇人之脉在一般情况下稍弱于男子，略沉细而柔软，尺脉稍盛。月经期、妊娠期、临产之际及新产后脉象均有所变化。

　　(1)月经脉：月经将至或正值月经期，脉多呈滑象，为月经常脉。

　　脉滑数而有力，多为热伏冲任，常见月经先期、月经过多、崩漏;脉沉迟而细，多为阳虚内寒、生化不足，常见于月经后期或过少;脉细数，为虚热伤津、阴亏血少，可见于月经先期、闭经;脉缓弱无力，多为气虚，尺脉微涩多为血虚，尺脉滑多为血实;崩中下血或漏下不止，脉应虚小缓滑，反见浮洪而数者，多属重证;

　　(2)妊娠脉：女子怀孕6周左右易见脉滑有力或滑数，尺脉按之不绝，因月经停止，阴血下注以养胎，冲任气血旺盛之故，此为妊娠常脉。

　　脉细软或欠滑利或沉细无力.常见于胎动不安、堕胎、胎萎不长、胎死腹中等病之虚证;妊娠晚期，脉弦滑劲急，多为阴虚肝旺、肝风内动之象，当警惕发生子晕、子痫等;

　　(3)临产脉：《产孕集》云：“尺脉转急，如切绳转珠者，欲产也。”描述了孕妇在临产前脉象的变化。若孕妇双手中指两旁从中节至末节，均可扪及脉之搏动，亦为临产之脉，如《景岳全书·妇人规·产要》云“试捏产母手中指本节跳动，即当产也”有一定临床意义。

　　(4)产后脉：因分娩之际，失血耗气伤津，新产血气未复，脉常滑数而重按无力。三五日后，脉渐平和而呈虚缓之势，此属产后常脉。

　　脉见浮大虚数，应注意是否气虚血脱;

　　脉浮滑而数，可能是阴血未复，阳气外浮或为外感之征。

　　【A1型题】

　　1.月经将至或正值经期的脉象是(　)

　　A.脉细无力

　　B.脉缓滑

　　C.脉细数

　　D.脉沉弱

　　E.脉多滑利

　　『正确答案』E

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