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第九单元　妊娠病

　　细目一 概述

　　要点：

　　1.妊娠病的定义

　　妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病。又称“胎前病”。

　　2.妊娠病的范围

　　妊娠恶阻、胎漏、胎动不安、妊高征、异位妊娠等。

　　3.妊娠病的发病机理

　　4.妊娠病的治疗原则

　　(1)胎元正常—治病与安胎并举

　　安胎以补肾健脾，调理气血为主;补肾为固胎之本;健脾为益血之源;理气以通调气机，理血以养血为主或佐以清热。

　　(2)胎元异常——下胎以益母

　　胎元不正;胎堕难留;胎死不下或孕妇有疾不能继续妊娠。

　　5.妊娠期间用药的注意事项

　　(1)凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。

　　(2)禁用影响胎儿正常发育的药物;

　　(3)慎用影响母体妊娠的药物，病情需要时，适量使用。

　　(4)“衰其大半而止”。

　　【A1型题】

　　下列除哪项外，均是妊娠禁药(　)

　　A.峻下剂　　B.破血剂　　C.逐瘀剂　　D.和血剂　　E.有毒剂

　　『正确答案』D

　　细目二 妊娠恶阻

　　要点：

　　1.妊娠恶阻的定义

　　妊期出现严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚至食入即吐者。中医称“妊娠恶阻”。

　　2.病因病机：主要发病机理

　　(1)脾胃虚弱：脾胃素虚，孕后冲脉气盛，冲气循经上逆犯胃。

　　(2)肝胃不和：素体肝郁化热，孕后肝血愈虚，火性炎上，上逆犯胃。

　　病机：胃失和降，冲气上逆

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　辨证：呕吐的程度，呕吐物的性状(色、质、气味)，结合全身证候、舌脉综合分析。

　　治疗：以调气和中、降逆止呕为主。

　　(1)脾胃虚弱证

　　【主证】呕吐清水痰涎;脾胃虚弱症：头晕乏力，神疲嗜睡，脉细滑无力。

　　【治法】健脾和胃，降逆止呕。

　　【方药】香砂六君子汤

　　(2)肝胃不和证

　　【主证】呕吐酸水苦水,甚至咖啡样物，食入即吐。肝郁化火、肝阳上亢症：口苦口干，头胀头晕，胸满胁痛，嗳气叹息，脉弦滑。

　　【治法】清肝和胃，降逆止呕。

　　【方药】苏叶黄连汤酌加半夏、陈皮、竹茹、乌梅。

　　(3)气阴两虚

　　【妇科证候】呕吐剧烈，持续日久，干呕或呕吐苦黄水甚则血水，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力，或发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥。

　　【舌脉】舌质红，苔薄黄而干或光剥，脉细滑数无力。

　　【治法】益气养阴，和胃止呕

　　【方药】生脉散(方见崩漏)合增液汤(《温病条辨》)

　　【A2型题】

　　患者，女，26岁，已婚。停经2个月，尿妊娠试验阳性。恶心呕吐10天，加重3天，食入即吐，口淡无味，时时呕吐清涎，倦怠嗜卧，舌淡苔白润，脉缓滑无力。其证候是(　)

　　A.脾胃虚弱

　　B.痰湿中阻

　　C.肝胃不和

　　D.肝脾不和

　　E.气阴两伤

　　『正确答案』A

　　细目三 妊娠腹痛

　　要点：

　　1.妊娠腹痛的定义

　　妇女怀孕后，小腹部疼痛，经常发作，称之。亦称胞阻。

　　要点：妊娠期发生小腹疼痛，无腰酸、阴道出血。

　　2.病因病机：主要发病机理

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)血虚

　　【妇科证候】妊娠期间，腹痛绵绵，按之痛减，面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，肌肤不润。舌淡红，舌苔白，脉细滑弱。

　　治则：养血安胎止痛

　　【方药】当归芍药散

　　(2)气滞

　　【妇科证候】妊娠期间，小腹胸胁胀痛，按之痛减，两胁尤甚，胸闷嗳气，烦躁易怒。

　　【舌脉】舌苔薄腻，脉弦滑

　　【治则】疏肝解郁，养血安胎

　　【方药】逍遥散

　　(3)虚寒

　　【妇科证候】妊娠期后，小腹冷痛，绵绵不休，形寒肢冷，面色白，精神疲倦，纳少便溏。

　　【舌脉】舌淡苔白滑，脉沉细滑。

　　【治则】暖宫止痛，养血安胎。

　　【方药】胶艾汤加巴戟天、杜仲、补骨脂

　　(4)血瘀

　　【妇科证候】妊娠后，小腹隐痛不适，或刺痛不移。

　　【舌脉】舌黯有瘀点，脉弦滑。

　　【治则】养血活血，补肾安胎。

　　【方药】桂枝茯苓丸合寿胎丸。

　　细目四 异位妊娠

　　要点：

　　1.异位妊娠的定义

　　受精卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，习惯成“宫外孕”。

　　2.临床表现

　　典型的临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。

　　(1)症状

　　1)停经：输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6～8周，间质部妊娠停经时间较长。当月经延迟几日即出现阴道不规则流血时，常被误认为月经来潮。约有25%无明显停经史。应详细询问病史，若有腹痛与阴道不规则流血的生育期妇女，即使无停经史亦不能完全除外输卵管妊娠。

　　2)阴道流血：常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多，似月经量，约5%患者表现为大量阴道流血。阴道流血表明胚胎受损或已死亡，导致HCG下降，卵巢黄体分泌的激素难以维持蜕膜生长而发生剥离出血，并伴有蜕膜碎片或管型排出。当病变去除后，阴道流血才停止。

　　3)腹痛：95%以上输卵管妊娠患者以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠未破裂时，增大的胚胎膨胀输卵管，导致输卵管痉挛及逆蠕动，患侧下腹出现隐痛或胀痛。输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性;血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠胀感(里急后重);出血多时可流向全腹而引起全腹疼痛，恶心呕吐;血液刺激横膈，出现肩胛部放射痛(称为Danforth征)。腹痛可出现于阴道流血前或后，也可与阴道流血同时发生。

　　4)晕厥和休克：部分患者由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，入院时即处于休克状态，患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱、血压下降。休克程度取决于内出血速度及出血量，而与阴道流血量不成比例。体温一般正常，休克时略低，腹腔内积血被吸收时略高，但一般不超过38℃。间质部妊娠一旦破裂，常因出血量多而发生严重休克。

　　(2)体征

　　1)腹部体征：出血量不多时，患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张;出血较多时可见腹膨隆，全腹压痛及反跳痛，但压痛仍以输卵管妊娠处为甚，移动性浊音阳性。当输卵管妊娠流产或破裂而形成较大血肿，或与子宫、附件、大网膜、肠管等粘连包裹成大包块时，可在下腹部扪及触痛、质实的块物。

　　2)盆腔体征：妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满、触痛;宫颈举痛明显，有血液自宫腔流出;子宫略增大、变软，内出血多时检查子宫有漂浮感;子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚，其大小、质地、形状随病变差异而不同。包块过大时可将子宫推向对侧，如包块形成过久，机化变硬，边界可逐渐清楚。

　　【A2型题】

　　1.患者，女，32岁，已婚。现停经45天，尿妊娠试验阳性。2小时前因与爱人吵架出现左下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀，面色苍白。查体：血压80/50mmHg，左下腹压痛、反跳痛明显，有移动性浊音，阴道有少量出血。应首先考虑的是

　　A.小产　　B.堕胎　　C.胎动不安　　D.异位妊娠　　E.妊娠腹痛

　　『正确答案』D

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