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第十四单元　妇产科特殊检查与常用诊断技术

　　细目一 妇科检查

　　要点：

　　1.双合诊

　　妇科双合诊，是盆腔检查中最重要的一项检查。

　　方法：即检查者用一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查的方法。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、附件、宫旁组织和韧带以及盆腔内壁有无异常，了解①阴道深度、通畅、弹性及有无瘢痕、狭窄、肿块等，②宫颈质地，外口是否松弛，有无举痛等;③子宫位置、大小、质地、活动度以及有无压痛;④宫旁、附件等有无增厚，包块位置、大小、质地、形状以及压痛。

　　2.三合诊

　　即腹部、阴道、直肠联合检查，一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内两指，弥补双合诊的不足，了解极度后位子宫大小、子宫后壁、子宫直肠陷凹、骶骨韧带及骨盆腔后部病变。

　　细目二 妇科特殊诊断技术

　　要点：

　　1.基础体温测定

　　基础体温(BBT)是指机体处于静息状态下的体温。

　　(1)测定方法：每日清晨醒后，不说话，不起床，不活动，将体温表放于舌下测定口腔体温5分钟，每日测量时间固定，一般需连续测3个月经周期。

　　(2)临床应用：检查不孕原因，指导避孕和受孕，协助诊断妊娠，协助诊断月经失调。

　　2.阴道脱落细胞检查

　　(1)应用：了解体内性激素水平，可用于闭经、功血诊断。

　　(2)涂片种类及标本采集

　　1)阴道涂片：了解卵巢功能。

　　①阴道壁刮片法：阴道前壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞作涂片，固定、镜检。②棉签采取法。

　　2)宫颈刮片(防癌涂片)：早期发现宫颈癌。

　　①方法：窥器暴露宫颈，以无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面黏液，在宫颈外口鳞柱交界处，以宫颈外口为圆心用木质刮板轻轻刮取一周，均匀涂在玻片上，固定、染色、镜检。

　　②阴道细胞学诊断标准(巴氏分级)：I级：正常;Ⅱ级：炎症;Ⅲ级：可疑癌;Ⅳ级：高度可疑癌;V级：癌。

　　【A1型题】

　　1.子宫颈刮片检查中，巴氏IV级表示(　)

　　A.高度可疑癌

　　B.正常

　　C.可疑癌

　　D.炎症

　　E.癌症

　　『正确答案』A

　　2.阴痒患者的阴道分泌物镜检、不可能出现的是(　)

　　A.清洁度Ⅲ

　　B.清洁度Ⅱ

　　C.虱

　　D.滴虫

　　E.念珠菌

　　『正确答案』B

　　3.活体组织检查

　　(1)外阴活组织检查

　　1)适应证：确定外阴白色病变的类型及排除恶性病变;外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶性病变。

　　2)方法：①患者取膀胱截石位，消毒外阴，铺洞巾。②局部浸润麻醉。③取材：小赘生物——自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血。病灶面积大——作长lcm、宽0.5cm梭形切口(病灶周围的部分正常皮肤，包括皮肤全层及皮下脂肪) →丝线缝合1～2针→外敷无菌纱布→5日后拆线。④标本固定→染色→切片→镜检。

　　(2)宫颈活组织检查

　　1)适应证：宫颈溃疡或有赘生物需明确诊断者;宫颈细胞学检查巴氏分级Ⅲ级以上者;有宫颈接触性出血或可疑宫颈癌者;宫颈特异性炎症。

　　2)术前准备及要求：排除阴道炎症及病原体感染;排除出血性疾患;避免在月经来潮前一周内行活检;宫颈锥形切除应在月经干净3～7天进行，并安排在全子宫切除术前一天。

　　3)方法：①钳取法：病变明显处钳取;鳞柱交界或正常与异常上皮交界处取材;或碘试验着色浅或不着色区域取材。②宫颈锥形切除术。

　　4)注意事项：

　　①用于诊断者不宜用电刀、激光刀等。

　　②手术时间：月经干净3～7天，全子宫切除术前1天。

　　③各种炎症、出血性疾患治疗控制后进行。

　　④术后2个月内禁止性生活。

　　⑤术后6周内有异常分泌物。

　　4.诊断性刮宫

　　(1)适应证

　　1)子宫异常出血，需排除或证实子宫内膜癌、宫颈管癌者。

　　2)月经失调需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者。

　　3)不孕症，了解有无排卵。

　　4)疑有子宫内膜结核者。

　　5)因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者。

　　(2)禁忌证

　　1)急性或亚急性生殖道炎症。

　　2)疑有妊娠要求继续妊娠者。

　　3)急性或严重的全身性疾病。

　　4)手术前体温大于37.5℃者。

　　(3)术前准备及操作

　　1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，复查子宫大小、位置，放置阴道窥器，暴露宫颈，再次消毒宫颈阴道，宫颈钳钳夹固定宫颈前唇。

　　2)子宫探针探子宫方向及宫腔深度，若宫腔内口过紧，可用宫颈扩张器扩张宫颈至小号刮匙能进为止。

　　3)取盐水纱布一块置于阴道后穹隆，以小号刮匙搔刮宫颈管一周，取出纱布将其上积存的宫颈管组织全部装瓶，固定并作标记(分段诊刮：疑有宫颈管病变者;区别宫颈管与宫内膜病变)。

　　4)另取盐水纱布一块置于阴道后穹隆，顺序搔刮宫腔内组织，尤需注意宫角部及宫底部，取出纱布，将其上组织固定于另一小瓶，标记并送病检。

　　5)检查无活动性出血，取下宫颈钳，再消毒宫颈阴道，取出阴道窥器，术毕。

　　(4)注意事项

　　1)不孕症或功血者，应在月经前或月经来潮l2小时内诊刮，以判断有无排卵或黄体功能不良。

　　2)术前查清子宫位置及大小，术中注意无菌操作，轻柔操作，切忌反复刮宫。

　　3)双子宫、双角子宫或纵隔子宫，应将两处宫内膜全部刮除。

　　4)术前有阴道出血者，术前术后应予预防感染治疗。

　　5)术后两周内禁止性生活、盆浴。

　　5.阴道后穹隆穿刺

　　(1)适应证

　　1)明确子宫直肠凹陷积液性质;

　　2)明确贴近阴道后穹隆的肿块性质。

　　(2)方法

　　1)排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，复查子宫大小、位置，放置阴道窥器，暴露宫颈、阴道后穹隆，再次消毒宫颈阴道，宫颈钳钳夹固定宫颈后唇向前提拉，充分暴露阴道后穹隆。

　　2)以l8号腰椎针连接lOml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间，取与宫颈平行而稍向后的方向刺入2～3cm，边抽吸边拔出针头，若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。

　　3)抽吸完毕，拔针，若有渗血，无菌纱布压迫止血，血止后取出阴道窥器。

　　(3)注意事项

　　1)抽吸为鲜血，放置4～5分钟，凝固为血管内血液，应改变穿刺部位、方向、深度，若放置6分钟以上仍为不凝血，则为腹腔内出血，多见于异位妊娠、滤泡破裂，黄体破裂或脾破裂等引起的血腹证。

　　2)若抽吸出淡红色稀薄微浑浊液体，甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液。

　　3)穿刺时进针不宜过深，以免超过液平面。吸不出积液;注意进针方向及深度，以防损伤子宫及直肠。

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