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第九章　肛门直肠疾病★

　　*1直肠的位置 走行：

　　直肠全长12—14cm，上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接，下端在尾骨尖稍上方与肛管相连，其上下两端狭小，中间部分膨大，膨大部分称为直肠壶腹。直肠沿骶尾骨弯曲前下方下行，与肛管形成了一个近似90°的角，称肛直角。直肠腔内有3个半月板形的皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行。

　　2肛门括约肌分为内括约肌和外括约肌。外括约肌分皮下部、浅部和深部。

　　*3肛管直肠环 外括约肌的深浅二部围绕直肠纵肌2肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环，手术时切断该环将引起肛门失禁。

　　4肛管和直肠周围有五个大间隙：2个骨盆直肠间隙，2个坐骨直肠间隙，1个直肠后间隙

　　5肛管直肠部位的血液供应主要来自4支动脉：直肠上、下动脉，肛门动脉，骶中动脉。

　　6肛管和直肠的主要功能是排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物

　　7肛门直肠疾病的的治病因素常见有风、湿、热、气虚、血虚等。

　　第一节　痔

　　*1、痔：是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团或肛管下端皮下血栓形成或增生的结缔组织，俗称痔疮。分为内痔、外痔和混合痔。

　　*2、内痔：是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区。其特点是：便血，痔核脱出，肛门不适感。

　　*3、临床表现：1)便血2)脱出3)肛周潮湿4)疼痛5)便秘

　　*4、内痔的分度：

　　Ⅰ度：便时带血，滴血喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。

　　Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

　　Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳。

　　Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和环死，疼痛剧烈。

　　*5、辩证论治：A、内治：多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。

　　1)风热肠燥证-清热凉血祛风-凉血地黄汤加减。

　　2)湿热下注证-清热利湿止血-脏连丸加减。

　　3)气滞血瘀证-清热利湿，行气活血-止痛如神汤加减。

　　4)脾虚气陷证-补中益气，升阳举陷-补中益气汤加减。血虚者合四物汤。

　　B、外治法：1)熏洗法2)外敷法3)塞药法4)枯痔法

　　C、其他疗法：

　　1)插药法

　　2)注射法：①硬化萎缩注射法②消痔灵注射法③坏死枯脱注射法

　　3)结扎陪疗法：①贯穿结扎法②胶圈套扎法

　　4)吻合器痔上黏膜环切钉合术

　　5)手术后的常见反应及处理方法①疼痛②小便困难③出血④发热⑤水肿

　　*6、外痔：发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其特点是：自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。

　　7、结缔组织外痔：是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。

　　8、静脉曲张性外痔：是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。

　　9、血栓性外痔：是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是：肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。

　　10、混合痔：是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。

　　第二节 息肉痔

　　息肉痔是指直肠内粘膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。

　　临床特点：肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性。

　　第三节 肛隐窝炎

　　肛隐窝炎是指肛隐窝肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎，肛乳头肥大。

　　肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。

　　▲肛隐窝炎不愈可致肛脓肿，肛脓肿不愈可致肛漏

　　第四节　肛痈

　　1、肛痈：是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。其特点是：多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。

　　2、辩证论治：内治

　　1)热毒蕴结证-清热解毒-仙方活命饮、黄连解毒汤加减。

　　2)火毒炽盛证-清热解毒透脓-透脓散加减。

　　3)阴虚毒恋证-养阴清热，祛湿解毒-青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

　　3、其他疗法：

　　1)手术：①脓肿一次切开法　②一次切开挂线法　③分次手术

　　2)术后处理

　　3)手术中的注意事项

　　①定位要准确

　　②切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。

　　③引流要彻底

　　④预防肛漏形成

　　⑤术中如确实找不到内口，不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。

　　第五节 肛漏

　　肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤想通所形成的瘘管，也称肛瘘。▲一般由内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。

　　▲临床表现：流脓，疼痛，瘙痒。

　　第六节　*肛裂

　　1、肛裂：肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。

　　2、临床表现：1)疼痛2)出血3)便秘

　　3、分类：1)早期肛裂2)陈旧性肛裂

　　4、辩证论治　内治

　　1)血热肠燥证-清热润肠-凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

　　2)阴虚津亏证-养阴清热润肠-润肠汤。

　　3)气滞血瘀证-理气活血，润肠通便-六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

　　5、其他疗法：1)扩肛法2)切开疗法3)肛裂侧切术4)纵切横缝法5)术后处理

　　第七节 脱肛

　　脱肛是直肠粘膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。

　　▲直肠脱垂分三度：(具体参考课本P254)

　　(1) 一度脱垂：为直肠黏膜脱出，长3——5cm，便后可自行回纳。

　　(2) 二度脱垂：直肠全层脱出，长5——10cm,呈圆锥状，便后有时需用手回复。

　　(3) 三度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

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