第二节 血证

　　一、定义：凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，导致血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的出血性疾患，统称为血证。

　　二、源流：

　　1、早在《内经》即对血的生理及病理有较深人的认识。《灵枢·百病始生》“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。

　　2、《金匮要略》对吐血、衄血、便血的辨证论治作了具体论述。并最早记载了泻心场、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。提出了“衄家不可发汗”的明训。

　　3、《诸病源候论》称血病。

　　4、《备急千金要方》用的犀角地黄场治疗血证。

　　5、《济生方》对于失血的病机，则强调热盛迫血妄行为主。

　　6、朱丹溪对阴虚导致的出血有新的见解。

　　7、《医学正传》首先将各种出血病证归纳在统称为“血证”。

　　8、《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

　　9、《景岳全书》将引起出血的病机提纲挚领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

　　10、《医贯》重视气血的关系，明确提出“血脱必先益气”的主张。

　　11、《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，提出治血四法：止血、消瘀、宁血、补血等，乃通治血证之大纲。

　　三、病因病机：

　　(一)病机关键：火热熏灼，迫血妄行和气虚不摄，血溢脉外二类。

　　(二)病理性质分虚实两大类

　　(三)失血过多，可导致气血两虚甚则厥脱。

　　(四)蓄积体内而成瘀血。

　　(五)血证的转归与三种因素有：与引起血证的病因有关、与出血量及出血速度有关、与兼见病症有关。

　　四、辨证论治：

　　(一)辨证要点：辨出血部位及脏腑病位

　　(二)治疗原则：治火、治气、治血

　　(三)分型论治：

　　(1)鼻衄

　　1、热邪犯肺证：桑菊饮

　　2、胃热炽盛证：玉女煎

　　3、肝火上炎证：龙胆泻肝汤

　　4、气血志虚证：归脾汤

　　(2)齿衄

　　1、胃火炽盛证：加味清胃散合泻心汤

　　2、阴虚火旺证：六味地黄丸合茜根散

　　(三)咳血

　　1、燥热伤肺证：桑杏汤

　　2、肝火犯肺证：泻白散合黛蛤散

　　3、阴虚肺热证：百合固金汤

　　(四)吐血

　　1、胃热壅盛证：泻心汤合十灰散

　　2、肝火犯胃证：龙胆泻肝汤

　　3、气虚血溢证：归脾汤;若出血过多，气随血脱，急用独参汤

　　(五)便血

　　1、肠道湿热证：地榆散或槐角丸

　　2、气虚不摄证：归脾汤

　　3、脾胃虚寒证：黄土汤

　　(六)尿血

　　1、下焦温热证：小蓟饮子

　　2、肾虚火旺证：知柏地黄丸

　　3、脾不统血证：归脾汤，有气虚下陷者，可用补中益气汤

　　4、肾气不固证：无比山药丸

　　(七)紫斑

　　1、血热妄行证：十灰散

　　2、阴虚火旺证：茜根散;肾阴亏虚者可用六味地黄丸

　　3、气不摄血证：归脾汤

　　五、相同病理，导致不同血证;相同处方，治疗不同血证

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