触诊分类

　　触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹等病变部位进行触摸按压，分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块及病人对按压的反应，如疼痛、喜按、柜按等，以推断疾病的部位和性质。

　　1.皮肤触诊：辨别温凉润燥及肿胀等。

　　皮肤的温凉，一般可以反映体温的高低，但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮肤的润燥，可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，皮肤干燥而皱缩，是伤津脱液，气阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错，为阴血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。

　　2.四肢触诊：四肢欠温是阳虚的一种表现，四肢厥冷，是亡阳或热邪内闭，身发热而指尖独冷，可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆，手足心热是阴虚发热的一种表现，此外，四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。

　　3.胸部触诊：诊虚里，可辨疾病的轻重。虚里的跳动(即心尖搏动)，在胸部左乳下第四、五肋间，内藏心脏，为诸脉之本。凡按之应手，动而不紧，不缓不急，是宗气积于胸中，为无病之征。其动微而不显的，为宗气内虚。若动而应衣，为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的，不久即复原，则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱，瘦人跳动较强，不表示病态。

　　按心下，即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否，心下按之硬而痛的，是结胸，属实;按之濡软而不痛的，多是痞证，属虚。

　　4.腹部触诊：辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。

　　病变在脘腹(中上腹)属胃、在两胁下(左右侧腹)属肝胆，在脐周围属胃或大小肠，在小腹属肝、膀胱或肾。

　　按压后疼痛减轻的(喜按)，多属虚痛，按压后疼痛加剧的(拒按)，多属实痛、热痛。

　　腹部有块物，按之软，甚至能散的，称之为瘕或聚，多属气滞，部位固定，按之较坚，不能消失的称为瘕积，多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。

　　5.按俞穴：脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应，通过在经络俞穴上进行触诊，发现结节、条索状物、痛点或反应过敏点，可以作为某些疾病的辅助诊断。如肝炎病人在期门和肝俞穴有压痛;胆囊疾病的患者在胆俞穴有压痛，胃及十二指肠溃疡的患者在足三里穴有压痛，急性阑尾炎的患者在阑尾穴(足三里下一寸)有明显压痛等等。

　　脊柱检查

　　脊柱检查主要介绍脊柱的生理弯曲、活动度、压痛和叩击痛，以此了解脊柱是否存在病变;四肢主要检查各关节的活动度，了解骨骼有无畸形，运动障碍。

　　脊柱侧弯检查

　　被检者站立，充分暴露躯体，检查者以右手示指、中指用适当压力分别沿脊柱两侧从上向下滑行，以此判断脊柱是否有侧弯。

　　脊柱曲度检查

　　分别从侧位和后位观察脊柱四个生理弯曲：颈段前凸，胸段后凸，腰椎前凸，骶椎后凸是否存在。

　　脊柱活动度检查

　　嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在椎骨疼痛。

　　脊柱压痛和叩击痛检查

　　以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每个棘突均无压痛。

　　或用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛。叩击痛阳性时，可以第7颈椎棘突为骨性标志计数病变椎体位置。

　　气管检查及常见考官提问

　　气管检查时，嘱检查者取坐位或平卧位，头颈部居中。

　　然后将一手示指、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后再将中指置于气管上，根据中指与示指和环指之间的间距大小，来观察气管是否居中。

　　注意事项：

　　检查中若发现气管偏向一侧移位，可结合患者病史做出以下判断：

　　若气管向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺肿大的病例;

　　若气管向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连以及慢性气胸等。

　　常见考官提问：

　　1.瞳孔的直径正常大小是多少?瞳孔缩小见于哪些疾病?

　　答：正常人瞳孔直径为2——5mm.瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、虹膜炎、吗啡等药物反应。

　　2.哪些颅神经损害可以导致瞳孔对光反射异常?

　　答：视神经、动眼神经损害可以导致瞳孔对光反射异常。

　　3.检查中发现两侧瞳孔大小不等(一侧缩小)具有什么临床意义?

　　答：双侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、梅毒以及脑疝等。双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。

　　4.直接和间接角膜反射均消失常见于哪对颅神经损害?

　　答：常见于三叉神经损害。

　　5.眼球运动检查的意义是什么?

　　答：眼球运动是检查眼外肌的运动功能，若某一方运动受限，提示眼外肌的功能障碍和支配该配偶肌的神经麻痹。

　　6.双眼瞳孔对光反射迟钝或消失多见于何种情况?

　　答：双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，主要见于昏迷的病人。

　　7.对典型的甲亢患者做触诊检查时，会有什么异常表现?

　　答：可触及肿大的、质地柔软的甲状腺，有时能触到结节、震颤。

　　8.甲状腺功能亢进症的脉压有何特点?

　　答：甲亢患者脉压差会增大，主要表现为收缩压升高，舒张压降低的特点。

　　碘伏刷手法

　　首先，用清水冲洗双手及手臂;冲洗后，用洗手液清洗双手和前臂，整个洗手的过程要遵照七步洗手法的步骤进行：先洗手掌，手指并拢相互揉搓，然后手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行;随后清洗手指和指间，一手握另一手大拇指旋转揉搓，清洗指尖时，弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓;最后洗手腕、手臂，双手交换进行。

　　用清水冲洗洗手液时要注意：动作要缓慢，冲洗的水流不能由手臂逆流到双手，应保持手高肘低位;洗净双手后，用无菌毛巾擦干双手。擦净双手后，用无菌毛刷配以0.5%碘尔康溶液刷洗双手，一共刷三遍;

　　刷手的顺序为：先刷指尖，刷洗时注意不要遗漏手指甲缘和两侧甲沟;

　　再刷指蹼，此时需要注意刷洗时，是由指尖向下刷洗;

　　然后刷洗手掌，最后刷洗手背和手腕;双手交换进行。

　　整个刷手的过程需要遵照分段刷手法来进行，一共分为三段，即：“双手、双侧前臂和双侧上臂”，考试中需要注意：上述三个部位必须依次进行，刷完“双手”后，才可以刷洗“双侧前臂”，最后再刷“双侧上臂”。

　　刷洗手臂时，刷洗的范围要达到肘关节上6cm。然后再以上述方法，刷手两遍。

　　刷手后，两手分别用两条无菌毛巾擦净，先擦双手，再将毛巾对折成三角形，握住两端擦干手臂，注意顺序是由远端向近心端擦拭。擦干一侧手臂后，更换毛巾，再用同样的方法擦干另一侧手臂。

　　最后双手抬高做准备姿势，步入手术室穿手术衣。

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