第二十七章 急性化脓性腹膜炎
【考纲要求】
1．化脓性腹膜炎：①腹膜的解剖与生理；②原发性和继发性腹膜炎；③急性化脓性腹膜炎的病理生理变化；④化脓性腹膜炎的临床表现和诊断；⑤治疗方法选择与主要措施。
2．腹腔脓肿：①膈下脓肿的诊断和治疗；②盆腔脓肿的诊断和治疗。
【考点纵览】
1．男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔与体外相通。壁层腹膜对各种刺激敏感，
定位准确；脏层腹膜定位差，且易引起心率、血压改变。
2．继发性腹膜炎最为常见的致病菌多为大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎少见，儿童好发，主要致病菌为溶血性链球菌和肺炎双球菌。
3．腹痛是最主要的症状，恶心、呕吐是最早出现的常见症状。
4．腹膜刺激征为压痛、反跳痛和腹肌紧张。
5．白细胞计数及中性粒细胞增高。胃肠道穿孔时可见膈下游离气体。腹腔穿刺可提供有价值的诊断资料。
6．保守治疗取半卧位（无休克者）；禁食、胃肠减压；维持水、电解质、酸碱平衡；应用抗生素；严密观察病情，观察期间禁用镇痛药，禁止灌肠。
7．X线片示膈肌升高，B超及CT显示膈下脓肿即可诊断。
8．盆腔脓肿全身症状轻，局部症状重，有里急后重感，便次增多；直肠指检直肠前壁饱满，有波动感。 B超有助诊断。
【历年考题点津】
1．继发性腹膜炎常见致病菌是
A．溶血性链球菌
B．金黄色葡萄球菌
C．肺炎双球菌和厌氧菌
D．绿脓杆菌和肠球菌
E．大肠杆菌和厌氧菌
答案：E
2．原发性腹膜炎常见致病菌应是
A．大肠杆菌和变形杆菌
B．溶血链球菌和肺炎双球菌
C．厌氧菌和链球菌
D．大肠杆菌和厌氧菌
E．绿脓杆菌和葡萄球菌．
答案：B
3．下列情况禁用诊断性腹腔穿刺术的是
A．小儿及老人
B．精神状态不正常者
C．严重腹胀者
D．昏迷者
E．病史不清者
答案：C
4．继发性腹膜炎的腹痛特点是
A．阵发性全腹绞痛
B．逐渐加重的阵发性腹痛
C．剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著
D．高热后全腹痛
E．腹痛伴肠鸣音亢进
答案：C
5．有关盆腔脓肿的治疗错误的是
A．盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法
B．小脓肿可采用非手术治疗
C．脓肿较大时，须手术治疗
D．可采用经腹腔排脓
E．已婚妇女可采用后穹隆途径排脓
答案：D
(6～7题共用题干)
男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天。仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3～5次／天，有下坠感。血WBC 18×109/L。
6．首先考虑为
A．切口感染
B．并发肠炎或菌痢
C．并发膈下脓肿
D．盆腔脓肿
E．化脓性门静脉炎
答案：D
试题点评：阑尾炎术后，体温高，直肠刺激症状，白细胞升高，考虑为D。
7．为明确诊断，首先应做的检查是
A．伤口检查
B． B超
C．直肠指诊检查
D． X线胸腹部摄片
E．粪便常规检查
答案：C
试题点评：直肠指诊简便易行，可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。
8．关于腹膜的解剖生理，错误的是
A．成人腹膜总面积可达2m2
B．正常腹腔可有100ml液体
C．腹腔有强大吸收力
D．腹膜可分泌大量渗出液
E．脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感
答案：E
9．继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为
A．金黄色葡萄球菌
B．溶血性链球菌
C．大肠杆菌
D．各种细菌混合
E．绿脓杆菌
答案：D
10．在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是
A．静脉注射抗生素
B．胃肠减压
C．营养支持
D．手术治疗
E．腹腔灌洗
答案：D
第二十八章 胃、十二指肠疾病
【考纲要求】
1．胃、十二指肠的解剖：①胃的解剖；②十二指肠的解剖。
2．胃、十二指肠溃疡的外科治疗：①胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证；②主要手术目的、方法及术后并发症。
3．胃、十二指肠溃疡并发症：①急性穿孔的诊断、治疗原则；②大出血的诊断、手术指征；③瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗。
4．胃癌：①胃癌的诊断；②外科治疗。
【考点纵览】
1．胃血循环丰富，沿胃大弯有胃大弯动脉弓（由胃网膜左、右动脉构成）。沿胃小弯有胃小弯动脉弓（由胃左、右动脉构成）。
2．十二指肠全段是C行，环抱胰头。分为上部、降部、水平部和升部。空肠起始部的标志是Treitz韧带。
3．应熟记胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证。
4．胃大部切除术术式有毕Ⅰ式和毕Ⅱ式胃大部切除术。
5．胃迷走神经切除术包括三类：迷走神经干切断、选择性迷走神经切断及高选择性迷走神经切除。
6．胃十二指肠溃疡急性穿孔部位多在十二指肠球前壁和胃小弯，有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。
7．胃十二指肠溃疡急性大出血部位多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁。主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻突出的症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。
8．胃溃疡疼痛节律改变，无原因上腹不适、消瘦、贫血应警惕胃癌可能，应酌情进行三项关键检查：X线钡餐、胃镜、胃癌细胞学检查，以提高诊断率。
【历年考题点津】
1．消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是
A．呕吐
B．腹胀
C．消瘦
D．贫血
E．脱水
答案：A
2．胃十二指肠消化性溃疡穿孔最好发部位是
A．十二指肠球部前壁
B．十二指肠球部后壁
C．胃小弯
D．胃大弯
E．胃底
答案：A
3．男性，20岁，突发上腹剧痛3小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选的检查方法是
A．腹腔诊断性穿刺
B．立位腹部X线平片
C． CT检查
D． B超检查
E． X线胃肠钡餐检查
答案：B
试题点评：消化道穿孔时80％病人可见右膈下游离气体。
4．下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是
A．上腹部胀痛
B．呕吐大量宿食
C．胃型和蠕动波
D．空腹振水音
E．代谢性酸中毒
答案：E
5．选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是
A．进一步降低胃酸
B．防止手术后腹泻
C．减低溃疡复发率
D．解除胃滞留
E．有利于消化吸收功能
答案：D
6．提高胃癌治愈率的关键在于
A．术前、术中、术后化疗
B．根治性手术
C．早期诊断
D．放射治疗
E．综合治疗
答案：C
7．男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是
A．禁食、胃肠减压
B．输液
C．应用糖皮质激素
D．肌注新斯的明
E．紧急手术治疗
答案：E
试题点评：术后出现呕吐治疗主要为非手术治疗，一般均能治愈。
8．男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示隔下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中，最佳的手术方式是
A．胃大部切除术
B．大网膜覆盖、穿孔缝合术
C．迷走神经切断加胃窦切除术
D．高选择性迷走神经切断术
E. 缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术
答案：A
试题点评：典型的胃溃疡穿孔，最佳的手术方式为胃大部切除术。
9．男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是
A．毕Ⅰ式胃大部切除术
B．毕Ⅱ式胃大部切除术、
C．胃空肠吻合术
D．迷走神经干切断术
E．选择性胃迷走神经切断术
答案：B
试题点评：十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
10．一男性患者40岁，6小时前发生十二指肠壶腹（球部）溃疡前壁穿孔，以下症状及体征中，不应出现的是
A．全腹压痛及肌紧张
B．肠鸣音亢进
C．肝浊音界消失
D．呼吸浅快，腹肌呈板样
E．发热及白细胞计数上升
答案：B
试题点评：溃疡穿孔后出现急性腹膜炎表现，因此B不应出现。
11．女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右骼窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为
A．急性盆腔炎
B．原发性腹膜炎
C．单纯性阑尾炎
D．右侧输尿管结石伴感染
E．十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔
答案：E
试题点评：溃疡穿孔胃内容物可沿右结肠旁沟下流而出现右下腹痛，右髂窝内有较多淡黄色混浊液体也支持诊断。
（12～14题共用题干）
男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130/ 80mmHg，脉搏110次／分，板样腹。肠鸣音消失。血红蛋白120g/L，血白细胞数8.0×109/L。
12．首先应采取的检查为
A．腹部立位X线平片
B．腹部B超
C．腹腔穿刺
D．腹部MRI
E．腹部CT
答案：A
试题点评：据临床表现考虑为消化性溃疡穿孔，消化道穿孔时80％病人可见右膈下游离气体。
13．以下提示病情危险的是
A．恶心、呕吐频繁
B．体温持续升高，寒战
C．脉搏加快，体温上升
D．腹痛加重，大汗淋漓
E．脉搏加快，体温下降
答案：E
试题点评：脉搏加快，体温下降考虑出现休克。
14．若腹穿抽出较多液体，应尽早采取的治疗措施是
A．胃肠减压、输液
B．镇痛镇静治疗
C．全量应用抗生素
D．输液、纠正水、电解质酸碱失衡
E．手术探查
答案：E
试题点评：腹穿抽出较多液体，考虑穿孔破损较大，因此应尽早手术。
15．胃大部分切除患者出现贫血，其主要原因是
A．HCl减少
B．粘液减少
C．内因子减少
D．HCO-3减少
E．胃蛋白酶活性减弱
答案：C
16．胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为
A．腹泻
B．碱性反流性胃炎
C．出血
D．呕吐
E．吻合口溃疡
答案：B
17．胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是
A．溃疡病穿孔
B．应激性溃疡
C．瘢痕性幽门梗阻
D．胃后壁溃疡
E．溃疡病出血
答案：C
18．残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少
A． 1年
B． 2年
C． 3年
D． 4年
E． 5年
答案：E
19．男性，30岁，突发上腹剧痛2小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选检查方法是
A．腹腔诊断性穿刺
B．立位腹部X线平片
C． CT检查
D． B超检查
E． X线胃肠钡餐检查
答案：B
试题点评：消化道穿孔时80％病人可见右隔下游离气体。
20．男性，40岁，顽固性十二指肠溃疡2年，拟行手术治疗，该病人可选择的手术方式不包括
A．毕Ⅰ式胃大部切除术
B．毕Ⅱ式胃大部切除术
C．迷走神经干切断术
D．选择性迷走神经切断术
E．高选择性迷走神经切断术
答案：A
试题点评：毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
(21～23题共用题干)
男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
21．该病人术后5天出现黑便，最可能的原因是
A．小弯侧关闭止血不确切
B．吻合口出血
C．吻合口部分粘膜坏死脱落
D．应激性溃疡
E．术后胃内残余血
答案：C
试题点评：术后胃出血原因多为吻合口出血，发生在术后4～6天者，多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起。
22．术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括
A．胃肠减压
B．输血
C．应用皮质激素
D．肌肉注射新斯的明
E．即刻手术
答案：E
试题点评：术后呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。
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07执业医师各章考点精析第十篇【外科学2】 |
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