文章责编：linsen_1989
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| 姓 名 | 张三 | 性 别 | 男 | 出 生 年 月 |
19xx.xx.xx |
| 民 族 | 汉 | 所学系、 专业 |
临床医学 | 医 学 学 历 |
本科 |
| 取得医学 学历时间 |
2009年06月 | 身份证 号 码 |
xxxxxxxxxxxxxxxxxx | ||
| 家庭地址及 邮政编码 |
北京市海淀区知春路1号-学院国际大厦 邮编：xxxxxx | ||||
| 申请级别 | 执业医师 | 申请类别 | 临床 | ||
| 试用机构名称、地址、邮编及登记号 | 北京东大正保 北京市海淀区知春路1号-学院国际大厦 邮编：XXXXXX 登记号：XXXXXXXXXXXXXX | ||||
| 试用时间 （年、月、日） |
2011年8月1日-2012年8月30日 （医师资格考试报考人员试用期截止至考试当年8月31日） | ||||
| 试用期 岗位类别 |
临床 | 试用期 岗位专业 |
内科、外科等 | ||
| 试用期间 工作的基本情况 |
（应详细填写轮转科室及学习内容，简单理解写好的就成） | ||||
| 试用期 满一年的 考核情况 |
试用机构法人 试用机构公章 （负责人）签字： 年 月 日 | ||||
| 备注 | |||||
| 国家 | 北京 | 天津 | 上海 | 江苏 |
| 安徽 | 浙江 | 山东 | 江西 | 福建 |
| 广东 | 河北 | 湖南 | 广西 | 河南 |
| 海南 | 湖北 | 四川 | 重庆 | 云南 |
| 贵州 | 西藏 | 新疆 | 陕西 | 山西 |
| 宁夏 | 甘肃 | 青海 | 辽宁 | 吉林 |
| 黑龙江 | 内蒙古 |
