二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 考察肝性脑病的临床表现。该患者有嗜酒史，齿龈出血，是明显的酒精肝硬化表现，是肝硬化晚期造成食管胃底静脉曲张破裂出血，呕血后进入昏迷诱发的肝性脑病。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 一期(前驱期)：轻度的性格改变和行为失常。表现欣快或淡漠少言，喜怒无常，衣冠不整，不讲卫生或随地大小便，反应较迟钝，应答尚准确，但吐字不清且较慢。典型的病人可有扑翼(击)样震颤，脑电图多正常。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 考察慢性胃炎的临床表现。慢性胃炎病程迁延，多无明显症状。部分病人有消化不良的表现，多数为上腹部隐痛或不适、反酸、上腹部饱胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，少数病人有呕血与黑便。本病多无明显体征，有的病人可有上腹部轻压痛。自身免疫性胃炎病人可有舌炎及贫血。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 溃疡穿孔后，含有食物、胃液、胆汁、胰液等胃十二指肠内容物流入腹腔，首先胃酸、胆汁等刺激引起化学性腹膜炎，会引起肠麻痹，引起肠鸣音消失。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克、诱发肝性脑病。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间病人呈昏睡状态，可以唤醒，醒时可回答简单问题，常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤可引出。体检有肌张力增高、腱反射亢进，脑电图异常。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者输血后出现头痛、发热、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛伴胸闷、气促，应首先考虑溶血反应。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 穿孔是消化性溃疡较常见的并发症之一。最常发生于十二指肠溃疡，表现为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征，肝浊音界缩小，X线检查可见膈下游离气体。本例患者符合穿孔表现。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肠结核症状：

　　1.腹痛　多位于右下腹部，也可牵涉到上腹部或脐周，引起相应部位的疼痛。疼痛的性质为钝痛或隐痛，进餐可诱发腹痛或加重腹痛伴有便意，排便后腹痛可有不同程度的缓解。

　　2.腹泻与便秘　溃疡型肠结核主要表现为腹泻，排便次数因病变严重程度和范围不同而异，每天排便2～4次，病变严重而广泛时，腹泻次数增多，可达每天十余次。粪便为不含黏液、脓血的软便，无里急后重感觉。间断有便秘，大便呈羊粪状，隔数天又有腹泻。增生型肠结核多以便秘为主。

　　3.腹部肿块　肿块位于右下腹，有压痛，比较固定，质地中等硬。见于增生型肠结核;若溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠曲与周围组织粘连时，或同时伴有肠系膜淋巴结结核也可出现肿块。

　　4.全身症状和肠外结核表现　常有结核病毒血症表现，溃疡型肠结核较明显，有午后低热、不规则热，伴有乏力、盗汗、消瘦、贫血，也可同时存在结核性腹膜炎、活动性肺结核的相关表现。增生型肠结核一般病程较长，偶有低热，多不伴有肠外结核。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 消化性溃疡是一种多因素作用的疾病，幽门螺杆菌感染是主要病因之一。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃镜检查发现幽门螺杆菌，应积极根除。临床上根除幽门螺杆菌常采用联合用药的方法。目前，常以质子泵抑制剂或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联疗法。抗生素通常选用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的两种。疗程7天。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 穿孔为消化性溃疡较常见的并发症。急性穿孔表现为突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、烦躁不安;腹部检查可见腹肌紧张，呈板状腹、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 幽门梗阻是消化性溃疡的常见并发症之一，主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。特征性的表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 幽门梗阻特征性的表现为呕吐大量呈酸腐味的宿食，严重及频繁呕吐者可致失水或低氯低钾性碱性中毒、营养不良等。因此，补充体液是非常重要的治疗措施。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 幽门梗阻典型的体征为腹部可见胃型、蠕动波，可闻及振水音。其他选项均不正确。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 血淀粉酶测定是急性胰腺炎诊断的重要指标，对于肝癌的诊断意义不大。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对于肝癌晚期疼痛严重的患者，应与医师协商给予长期医嘱的镇痛药物，以消除或减轻患者的疼痛。最新的镇痛方式为患者自控镇痛(PCA)，即应用特制泵，连续性输入止痛药。患者可自行控制，采取间歇性投药，增强患者自我照顾和自主能力以及对疼痛的控制能力。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原发性肝癌的并发症：

　　(1)上消化道出血：出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓引起的门静脉高压所致食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血，一旦血管破裂，则表现为呕血和黑便。晚期病人还可因为胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而发生广泛出血。

　　(2)肝性脑病：通常发生在肝癌的终末期，约1/3病人因肝性脑病死亡。

　　(3)肝癌结节破裂出血：约10%的病人死于肝癌结节破裂出血。破裂可局限于肝包膜下，表现为局部疼痛;如肝包膜下出血迅速增多则形成压痛性包块;也可破入腹腔引起急性腹膜炎。

　　(4)继发感染：因肝癌病人长期卧床、机体抵抗力下降、长期放疗或化疗导致白细胞减少，病人容易合并肺炎、败血症、肠道感染等各种感染。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝性脑病的发生多有明显的诱因，常见诱因有上消化道出血、高蛋白质饮食、大量排钾利尿和腹腔放液、药物的不恰当使用(如安眠药、镇静药、麻醉药等)、感染、便秘、手术、尿毒症等。一般疼痛不会导致肝性脑病。该患者4天前开始解黑便，提示有上消化道出血。因此，该患者肝性脑病最可能的诱因是A。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本患者肝性脑病最可能的诱因是上消化道出血。因此目前最重要的措施应是止血和清除肠道积血。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 口服后乳果糖在结肠被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值，使肠道细菌产氨减少，同时，酸性环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者饮酒后出现持续中上腹刀割样疼痛12小时，伴恶心、呕吐，体检上腹部轻度压痛，无反跳痛，血淀粉酶540U/dl，符合急性胰腺炎诊断标准。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎患者严重时可出现周围循环衰竭，血压降低，一般不能降血压治疗。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎患者血清钙常轻度下降，低血钙的程度与临床严重程度平行，血钙低于2.0mmol/L，常提示重症胰腺炎。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胶体铋剂属胃黏膜保护剂，在酸性环境中，通过与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成一层防止胃酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障;它还能促进上皮分泌黏液和HCO3-，并能促进前列腺素的合成，具有抗幽门螺杆菌的作用。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 阿司匹林属非甾体类抗炎药，可直接和间接破坏胃黏膜的屏障。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 奥美拉唑属质子泵抑制剂，其作用机制是作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的H+-K+-ATP酶，使其发生不可逆性失活。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 十二指肠溃疡病人疼痛为饥饿痛、空腹痛或夜间痛，其疼痛节律为疼痛-进食-缓解。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃溃疡疼痛常在进餐后半小时到1小时出现，持续1～2小时后逐渐缓解，至下次进餐前疼痛消失，其典型节律为进食-疼痛-缓解。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎腹痛为主要和首发表现，多在暴饮暴食、进高脂餐及饮酒后突然发生。疼痛呈持续性，有时阵发性加剧。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 三腔或四腔气囊管压迫止血——适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。四腔管较三腔管的不同之处在于多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：它们均能抑制胃酸分泌;质子泵抑制剂为抑制胃酸分泌作用最强的药物。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血需pH>6.0时才能有效发挥作用，而且新形成的凝血块在pH<5的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃液pH值，能促使出血局部血栓形成，因而达到间接止血作用。奥美拉唑适用于消化性溃疡引起的出血。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 口服后乳果糖在结肠被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值，使肠道细菌产氨减少，同时，酸性环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化病人血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少，补充支链氨基酸可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。

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