2015年盐城中考体育考试免考审批表

姓 名

性别

档案号

1寸免冠照

（学校加盖钢印）

联系电话

学校及班级

免考

原因及病史

医疗

诊断

结论

（学校统一将申请人医疗证明原件送教育行政部门审核后，将复印件存入学生档案）

家长签字

班主任签 字

体育教师

签 字

学校

审核

意见

校长签名：

学校盖章： 年 月 日

审核

（复检）

结论

签名：

盖章： 年 月 日

教育部门

审批意见

盖 章：

年 月 日

注：县级以上医院诊断证明复印件附表后；审核（复检）由教育主管部门统一组织；本表一式两份，一份由教育主管部门备案，另一份存入学生档案。