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2015年上海中考体育考试残疾或伤病免予考试申请表

来源：上海市教育委员会　2015-3-13 10:31:54　【要考试，上考试吧！】　万题库
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　　上海市初中毕业生残疾或伤病免予体育考试申请表

考生登记号

姓名   性别   民族   班级  
出生年月   联系电话  
免试原因
及病史概况 		 
医疗单位
诊断结论

（由学校确认伤残鉴定或医疗单位证明原件后，将复印件附后页）

家 长
签 字 		  班主任
签 字 		  体育教师与
卫生保健教师
签 字 		 
学 校
意 见

体育日常考核分数： 校长签章：
学校公章： 年 月 日

区县领导小组审核意见

审核意见： 负责人签章：
年 月 日

招 办
记 录

体育日常考核分数：
体育统一考试分数： 招办负责人签章：
总计分数： 招 办 公 章：
年 月 日

备 注

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