九、中国医疗体制改革面面观——医改究竟为谁而改
中国医疗体制改革走到今天，恰似一个人正身处十字路口，何去何从，至为关键。却因来时匆匆，道阻且长，此际也颇为疲乏，大有力不从心之感。然而下一步总得迈出去，需要尽快迈出去，否则，拖得越久越被动、越艰难。不过在迈开这一步之前，也十分有必要进行反思，并修正前行的方向。
20年来，医改的成就自不必说，不能低估、不容否定、不可抹杀。但更为重要的、更为迫切的，则是当下！而当下的情形实在不容乐观，昏昏然、飘飘然，盲目者有之、糊涂者有之。然清醒者亦有之。
考察医改的重点，无外乎医院和农村，这也是难处所在。设医院之目的，乃治病救人而已，可现如今，医院自身竟不能健康生存，难以为继，又如何担当保障、提升人民生命健康的重任？所以，必得先为医院“输血”“降压”，是为急务。
毫无疑问，担负起这个职责的，应该是我们的政府，中央和地方的各级政府，而不仅仅是卫生部门。因为说到底，在目前条块利益分割、冲突、转型的复杂背景之下，单单一卫生部门根本无法应对此种局面。而对于农村，原本底子更薄，困难更大，需要花的心思、下的功夫就更多，非政府莫能。
政府责无旁贷，必须来主导医疗体制改革，让所有中国人都能看得上病、看得起病，都能享受更好的“生命小康”！
为谁而改？由谁主导？非市场化不可吗？
作为医疗体制改革重中之重的医院改革正处在关键时刻。原先认为，医院改革的关键问题即产权改革，不过历来也引起激烈争论。目前，种种迹象显示：医院改革的风向已经发生变化，由政府来主导的思想似乎开始代替市场化成为主流。
“望”：市场化的饕餮
“名医荟萃植炎黄龙根，群英倍出育华夏栋梁”，这是北京新兴医院挂在大堂里面的一副对联，横批：“新兴送子”。经过2004年一场疾风暴雨式的媒体抨击后，2005年初夏，新兴医院门前依然是车水马龙。来自全国各地的求医者，慕广告之盛名而聚集于这栋只有两层小楼的治疗不育不孕的“航母”。
尽管在北京，新兴医院的媒体广告投放已经受到很大限制，但其在许多二三线城市电视台的广告投放却一直没有停止。治疗不孕不育的“航母”在密集的广告轰炸之后，“深入人心”。在这一点来说，北京新兴医院在市场开拓和品牌营销方面真是可圈可点。
新兴医院在市场推广方面的大手笔投入带回的是巨大收益。湖北襄樊的黄先生对记者说，“我跟我老婆一上午仅化验就花了近5000块钱，还不知道药费要多少呢。”黄坐在医院大厅的椅子上，他的身后挂着许多大红纸的感谢信。
黄把当天所做的化验单收费单递给了记者。这张收费单上面，化验项一栏通篇只有“化验”二字，并无具体化验项目名称。“来之前根本没想到会有这么贵的化验和药费”，黄说，“而且医生也不能保证我们肯定能治好。”
下午3点半，黄拿到了处方单。和其他患者一样，他夫妇俩将要连服三个疗程的药。药费为1万多元，拿到的药需用一个巨大的编织袋才能带走。此时，他对记者惟有苦笑。
“新兴医院的案例应该说是极不正常的。”一位知名医疗体制改革专家表示，“这也许是我国这么多年医疗改革结果的一个表现。无论是监管体系，还是激励机制以及医院的产权制度改革等等方面都存在着许多问题和漏洞。”
新兴医院并不是惟一如此行事的医院。打开任何一个地方电视台，都能在屏幕上看到治疗不孕不育、美容、前列腺类病症的广告，这些医院都有着深厚的市场化背景。但不论实际效果到底如何、医疗费用是否高昂，可以肯定的是：对于这些市场化运作的医院，国家并没有专门的监管体系以及相应的监管力度。
因为监管体系的缺乏，许多市场化运作的医疗机构在最大程度上表现出其逐利的本性。2005年4月，媒体揭发的河南新郑某医院将病人抛弃至荒野的行为更是走向了极端。然而，谁能说这个案例也仅仅是个案呢？到底有多少已经被隐藏了？
“闻”：几轮改革过后
对医疗机构的市场化运作，争论或赞同均属正常，可是20多年的数次改革之后，出现如此混乱的局面，着实令人越来越看不懂了。我们的医疗改革，为谁而改？
医疗体制改革究竟为谁而改？
面对这样的问题，谁看了都可能觉得好笑。然而，20多年的几轮医疗改革下来，其结果却多少让人笑不起来。
有调查显示：1993年，农民患病应就诊而未就诊率为337%；1998年，该比率为3320%；到了2003年，则上升到458%。2003年农民年人均纯收入为262224元，而当年城市医院平均每次住院费用4660.38元(县医院为1851.8元)。
高昂的医疗费用无疑成为影响人们就医的门槛，直接的后果就是导致健康水平的下降。这也许是改革者们没有想到的一个结果。建国时，中国大陆居民人均寿命只有35岁，1990年为68.6岁，到了2000年为71.4岁。很明显，人均寿命的增加速度在后面的10年里面下降不少。农村婴儿死亡率在90年代中期是城市的2.9倍，到2000年则上升到了3.4倍。
并不是否认这么多年来医疗改革取得了相当的成果，然而几轮改革下来，最大的问题还是仍然有相当多的人无法享受应有的基本医疗服务。他们并不是没有意识去就医取药，而是没有足够的支付能力。
20世纪80年代初之前的免费医疗多少让人感到怀念，但这种免费医疗制度后来自然无法维持下去。不过现实往往从一个极端走向另外一个极端，人们现在要问的是，为什么现在医疗费用那么高？
答案是，以药养医的机制仍然没有得以改变。这实际就是医院的激励机制问题。
那么，为何出现这个以药养医的机制呢？原因在于，对医院无法投入足够的资金之时，只有对其提供宽松的政策，让医院发挥积极能动性自谋出路。回过头看此段改革经历时会发现，政府方面需要承担部分责任。
湖南省辰溪县的一位副县长坦言，过去辰溪县对县人民医院的财政投入实在少得可怜，拨款还不到医院一年业务收入的2%。县里并不是不愿投钱，而是实在没钱可投。辰溪县为省级贫困县，不过其案例并不是惟一的，即使在那些经济相对发达的县市，对医院的投入也是捉襟见肘。
没有钱怎么办？没钱给政策——这是许多地方政府和部门在解决困难时的高招。正是给了政策，医院在维持自己生存之时找到了法宝。在这类政策之下，催生出卫生行业的“三补”：医疗亏损药费补、买药受控检验补、主业受困副业补。这就是所谓的“以药养医”。
有统计显示，2000年湖南省53家医院的医疗收入与支出相抵后净亏1.689亿元，若加上药品收入，收支相抵则节余2.472亿元。在这种情况下，日子难过的不会是那些医院及其职工，而是那些低着头来就医的患者了。
“问”：政府主导改革
“值得欣慰的是，去年年末到今年年初以来，由政府主导医疗体制改革的观念逐渐被高层和众多专家所接受。”在某个内部场合，北京大学中国经济研究中心副主任李玲博士表示。
李玲说，“我们倾向于由政府主导医疗体制改革。这样的观念在过去20年没有得到重视，可以说无论是高层，还是地方政府以及许多专家都并不认同。这种观念在过去是非主流的。”不过，“我们有信心，它将会成为医疗体制改革领域的主流思想。”
李玲并没有夸大其词。目前已经显露的一些迹象值得注意：2004年呼之欲出的《公立医院改制指导意见》和其修改版本，直至今日还没有出台。有人认为，卫生部对于公立医院的产权化改革的态度已经发生了变化，过去那种采取国有企业改革经验来对公立医院改革的方式将不会予以采纳。
在上述的内部场合，卫生部专家李长明教授更明确地表示：“以经济体制改革来指导医疗体制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益来衡量医院的效益，而应该以人民的健康水平来衡量。”
这样的一些说法，主要是基于这样的一些理由：公立医院不是企业，其宗旨是非营利性的。医院不能变成一个企业，而应该更多地承担社会公共责任，给老百姓提供基本的医疗保障。然而在当前，公立医院如果仅靠财政拨款维持运营几乎不可能生存下去，这对于一些欠发达地区尤其如此。不改其产权，那如何来维持运营？
对此，李玲的建议是，吸取美国的运作模式，健全监管体系。公立医院在提供基本医疗服务同时，还可以进行高端医疗服务，为公立医院解决资金缺口的问题。对于荒废基本医疗服务的，则可以通过建立有效的监管机制来防止。对于这种多元化经营模式，李玲给予了很大的信心。
李玲认为，要使医疗体制改革沿着正确的方向进行下去，政府的观念必须调整过来。必须放弃那种片面追求经济发展的观点。同时，对地方政府及其领导人的考核体系也必须相应地加以调整。
医疗体制改革并不仅仅是医院的改革，还包括公共卫生体系、医疗保险制度、医药制度等等方面的改革。医疗体制的改革要想成功并不在其本身，而是在改革之外。
“切”：专家的具体主张
在上述的内部场合，不少专家和官员都发表了自己的观点。北京大学常务副校长韩启德教授说，医疗体制改革必须考虑到三个关键问题：看病的可及性、公平、价格。可及性表示有基本的医疗机构，公平就是要缩小城乡差距，价格则要让老百姓能接受。
韩启德认为，要想搞好医疗体制改革需要在城市和农村分别找到一个切入点，便可以顺利进行下去。在农村，由于目前报销比例低、范围窄、手续繁琐等因素制约，农村医疗合作体系功能要想很好地发挥尚需时日。因此，首先是改善农村医疗机构的基础条件，保证留得住人才就行。在城市则是要建设好社区医院。
对于韩启德的观点，李玲予以认同。她特别提到，在农村的医疗体制改革中，要尽量保证低成本的运作。李玲建议继续发挥旧有的那些乡村医生(赤脚医生)的作用，在对他们进行定期的业务培训之余，还应该由中央财政来保证他们的基本收入。
至于医院的激励机制问题，李玲的观点在许多人看来也许比较理想。她认为，对医生最好采取固定工资制，防止医生收入与用药价格及数量相结合。那么，如何保证医生的积极性呢？李玲说，可以吸取大学教授工资制的办法，把医生的奖金与其接诊数相结合。
李玲同时也表示，并不是反对民间资本办医院，但是民营医院只能作为一个补充，不能成为国家医院体系中的主流。民营医院可以做得很好，在许多情况下，民营医院还可以承担一些社会公益性的责任。而目前来说，制约民营医院发展的主因是人才的问题，其次就是缺乏有效的监管体系。
最后，要想整个医疗体制改革能成功进行下去，关键在于政府整体对卫生工作的看法，关键在于卫生体系在整个政府眼中的地位问题。这不仅仅是中央政府的事情，也更多地需要地方政府予以重视。
(《小康》杂志)
