2010中级社工法规政策：基本医疗保险的参保范围

　　探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担

　　城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决

　　医药服务管理

　　(1)城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整

　　(2)城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省(区、市)《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整，合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围

　　(3)城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施

　　(4)城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行

　　(5)合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定

　　(6)要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制

　　(7)要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付;不符合规定的医疗费用不予支付

　　9.新型农村合作医疗的筹资标准

　　《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定，新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。原则上，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。

　　10.新型农村合作医疗统筹补偿方案的规定

　　统筹模式和补偿方案

　　(1)综合各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹、大病统筹三种模式

　　大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿

　　住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿

　　大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿

　　(2)新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。合作医疗基金结余过多的县(市、区)要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例、降低起付线

　　基金使用和补偿范围

　　(1)实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹、门诊家庭账户和风险基金;实行住院统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金;实行大病统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金

　　(2)合作医疗基金用于参加新型农村合作医疗农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围

　　1)对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠