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　　个案工作的主要模式

　　个案工作的理论模式是指导社工开展个案服务的理论依据，个案工作的理论模式受心理学理论的影响较深，分为传统的以“实证主义”哲学为基础的理论模式和建立在批判传统实证主义为基础的后现代主义理论模式。其中，心理社会治疗模式、人本治疗模式、行为治疗模式被称为个案工作三大传统治疗模式。

　　一、心理社会治疗模式的内容及特点

　　(一)历史渊源

　　心理与社会治疗模式是最早产生的治疗模式之一。最早由玛丽·里士满在《社会诊断》一书中提出，但当时并没有一个系统的理论架构，1928年，玛丽杰瑞特在心理杂志上发表了题为“精神病理社会工作”的文章，她对《社会诊断》一书中所涉及的个案进行了分析总结，发现其中至少有50%以上的个案显示案主具有精神症状方面的问题，因此，她预言个案工作将朝心理学方向发展。

　　1930年，美国史密斯学院的汉金斯首次提出了“心理社会”的概念。

　　1937年，美国哥伦比亚大学的戈登·汉密尔顿在“社会工作基本概念”一文中，首次系统地阐述了这个学派的观点。标志着心理社会治疗模式的正式成立。

　　60年代，霍丽斯的《个案工作心理社会治疗法》是该学派的代表作。

　　(二)理论来源

　　1、首先受到精神分析理论的影响。弗洛伊德创立。弗洛伊德认为人的心理结构包括意识、前意识和无意识三个系统构成。

　　(1)人的心理结构

　　意识处于人的心理结构的表层，所有的知觉，包括日常所说的感受和感情，一开始都是意识的。

　　无意识是人的心理结构中最深层次的一个领域，是人的本能欲望及与此相关的情感意向的储存器。无意识系统中的本能冲动是人类精神中最原始的因素，遵循“快乐原则”。包括被压抑的、无从觉知的原始本能冲动和性欲。潜意识是人类活动的内驱力，心理深层的基础，精神分析的核心。

　　意识、无意识和前意识的关系可用三层楼房进行比喻：三层楼房，三楼住着理智有教养的意识;二层住着安分懂礼的潜意识，一楼住着粗野任性的无意识，二楼的居民可以随时到楼上去拜访，同时，他又有责任守住楼梯口，不让楼下的粗人冲到三楼去打扰意识的正常生活。如果冲破了阻碍，则会导致行为上的问题。

　　(2)人格理论

　　相对应于人的心理结构的无意识、意识、潜意识三个层次，个体的人格可以划分为本我、自我和超我三个领域。

　　本我，相对于无意识层面，是人格的基础部分。唯一目的在于追求本能需要的满足，如性欲、食欲、求生欲等，它只是原始的非理性的冲动，没有理智可言。

　　自我相对于经验的、理性的意识系统。自我的活动包括记忆、知觉、情绪、思考等，作用是为本我提供外界消息，帮助本我从外部世界获得本能需要的满足，同时避免由于盲从而遭致危险。自我遵从现实原则。代表理性。但自我受本我的支配。弗洛伊德将自我和本我比喻为骑手与马的关系。(自我是马，本我是骑手)

　　超我包括良心、道德、理想、社会感情这些任性中的高级本性，是社会力量的代表。超我是社会的道德规范、行为准则等在个体人格中的反应，是理想中的我。

　　精神分析理论认为，只有保持自我、本我和超我相互作用的平衡，才能使人格健康成长。其中，自我受本我的支配，同时也被严厉的超我所监视，受到外界的挫折，因此，人们会经常感叹生活的不易。自我如果不能抵抗前三者的压力，则会产生焦虑。焦虑是由本我、自我和超我的冲突所导致的。

　　2、“人在情境中”的理论(person-in-situation)

　　认为个案工作是关于人的工作，人不是完全独立自存的个体，研究一个人，必须将其放到他所处的环境中进行，即他的家庭、学校、工作场所等。应该注重研究案主的环境和社会环境间各要素的关系，即人在情境。人受到环境压力和人们彼此冲突的影响和困扰，因此要用系统的方法去分析情境中人们的行动。

　　此理论认为案主的困扰来源三方面:

　　儿童时期没能满足的欲望与需求一直带到了成年期,从而导致了在环境中的不合理要求，如家庭暴力下长大的小孩，长大后会寻求关爱。

　　来自环境的压力。贫困的母亲由于生活压力打骂孩子。

　　自我和超我受到损害。过渡被母亲溺爱的孩子长大后不能正确处理与异性的关系。

　　除此之外，还包括沟通理论和社会角色理论。

　　(三)基本假设和原则

　　1、基本假设

　　(1)对人的成长发展的假设。个人的成长受生理的、心理的及社会的三方面因素的影响。三个因素彼此相互影响，案主所面对的困难，是案主本人同时受内在的生理、心理因素和外在社会因素影响的结果。

　　(2)对服务对象问题的假设。服务对象的问题与服务对象感受的压力有关，个人早年的没有得到满足的欲望或情绪需要或冲突，仍藏在个人的无意识中。当社会压力过大，个体应付外界环境的理性处理能力和对自己情绪的控制能力欠佳时，早年的问题会引起偏激的反应。

　　(3)对人际沟通的假设。个人与他人的互动中，沟通是不可缺少的媒介物，了解按住沟通的能力和技术有助于理解案主的问题以及做出正确的诊断。

　　(4)对人的价值的假设。每个人都是有价值的、有待发展和潜力的个体。人类的行为不仅可以被了解，而且可以用预测的方法来加以影响和改变。

　　(四)实施程序(即特点要点)

　　包括研究、诊断和治疗三个阶段。

　　1、心理社会研究

　　第一步：开始接触(包括初次会谈、建立关系和签订服务协议)

　　第二步：收集资料，以人在情境中唯一局全面收集与案主相关的心理、社会等各方面的资料，包括案主对自己问题的看法，是否尝试处理过这些问题，追溯案主的童年及成长过程中的经历、价值观念和如何看待自己。

　　第三步：了解案主各种意识和无意识状态下的满足和不满足感受。其关心的重点应该放在意识层面而不是无意识层面。

　　第四步：协助案主自我发现。让其了解自身的问题和原因所在。

　　第五步：综合资料，确定下一步方案

　　2、诊断

　　是指除了对案主进行社会因素的分析外，进一步以精神分析理论来诊断案主的人格或心理问题，并针对案主的受助意愿，接受服务的能力进行预估。

　　诊断的类型包括动态诊断、缘由诊断和分类诊断：

　　动态诊断—对案主的人格的各部分之间的互动关系进行评估

　　缘由诊断—对案主困扰产生、变化的过程进行分析。

　　分类诊断—对案主问题的生理、心理和社会三个方面的影响因素进行判断。

　　3、治疗

　　目标：

　　减低案主的焦虑和不安

　　减低“人在情境中”系统的功能失调。

　　增强案主的自我适应能力和人在情境中系统地功能。

　　开发案主的潜在能力。

　　改善案主的环境和人际交往关系，促进案主个人的全面成长与发展。

　　(五)治疗技巧

　　霍利斯将治疗技巧分为直接治疗和间接治疗两种。

　　直接治疗是指工作者与案主二者之间的沟通、研究和治疗的过程。

　　间接治疗是指工作者针对案主所处的环境所展开的治疗。包括案主有关的人和机构。

　　直接治疗的技巧

　　1、非反映沟通技巧：支持(首先减轻案主的不安和焦虑、其次保证，肯定案主的行为，另可以通过实物资助的方式表示你的支持)

　　直接影响：工作者运用直接或间接的方式表示自己的态度和立场，以推动或劝阻案主的某些行为。尊重案主的自决。方法包括：

　　(1)用点头或表示重视的姿态去鼓励案主实践一些他本来已有的想法或已经作过准备的行动。

　　例：

　　案主：我对我的工作不满意，想换个工作，但是怕换了后会更不好，就是拿不定主意。

　　工作者：这个想法不错呀，可以试一试。

　　(2)提供可能的解决途径，让案主自己选择。

　　例：

　　案主：虽然很努力，可是我的英语成绩一直不好。

　　工作者：你能考进这个学校，说明你的学习能力是很不错的，你有没有试着改变一下你的学习方法或者向别人学一点更好的经验呢?

　　(3)忠告，表明自己确切的立场或态度。

　　例：

　　案主：我儿子迷上了打游戏，总是逃学去玩

　　工作者：放任孩子不管对孩子的成长是不利的，我认为你可以抽点时间和老师沟通一下，看看有什么好的办法。

　　还有很多其他的方法，如坚持、实际干预等。

　　探索—描述—宣泄：探索、描述是指工作者用点头、微笑、沉默、了解的神情或语言来表达对案主描述的倾听，同时鼓励案主表达内心的感受。宣泄是指工作者协助案主毫无阻碍地表达他的负面情绪，包括：愤怒和憎恨;悲伤;内疚感;焦虑。

　　反映性沟通技巧：运用评语、提问和解释等技巧探讨案主的处境和心态的过程。鼓励案主运用自己的思考去寻找解决问题的方法。这是与其它治疗方法的主要差异点。

　　人在情境中的反映性沟通协助案主了解其现状，了解案主自己的反应。

　　心理模式动力反应：协助案主进一步去发掘他的感受、态度与行为的内在心理根源，重点在于使案主觉察他的那些不适当的心理形态及倾向，以减少他们对案主的影响力。

　　工作者针对一个经常与别人吵架的案主说：“你想是什么原因使你经常误会那些你认为是你好朋友的人?”

　　人格发展反应：协助案主发现他的某些性格特征或行为来自于早年

　　经验的影响，促使案主对这些影响加以适当的控制。以解决案主的困难，提高案主的社会适应能力。工作者可以先协助案主回忆早期的经历，提供案主情绪发泄的机会，继而将早年经验与现在的感受和行动联系起来。

　　工作者对一味抱怨孩子成绩差的母亲：“你以前读书时的成绩怎么样?”

　　间接治疗法—环境改善术

　　改变案主的环境，从而减少案主在精神上和生活上的压力。在案主的关系系统中，包括并行者和重要他人，其中并行者是指与案主以工作关系为主的人，重要他人是指与案主以感情联系为主的人，包括家人、亲戚、朋友等。

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