2008年安全工程师考试《案例分析》习题(五)

　　[事故经过]

　　1994年1月24日11时25分，东北内蒙古煤炭工业联合集团公司所属鸡西矿务局某 煤矿多种经营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡99人(其中女职工37人)、伤3人，事故直接经济损失450万元。

　　七井曾于1992年和1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司授予A级质量标准化井。施工七井与六井相贯通的西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程仅作为一般掘进巷道对待。局多种经营公司对该项工程没有引起重视，只是口头同意。没有制定贯通后相应的可靠的隔爆等安全措施。

　　1月24日早6时40分，七井井长刘某、生产副井长刘某，六井井长李某分别召开七井、六井班前会。会议按照矿多种经营公司22日决定，对各井25日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各段队当班的工作做了安排布置。8时左右，七井87人，六井24人分别人井。

　　当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等4名测工人井，对左三、右四、右二工程工作面进行检查验收。

　　七井于9时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及时更换。井下停电停风，引起瓦斯积聚。

　　停电后，工人仍在井下工作。11时25分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处于躲炮位置。因放炮员违章使用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。

　　在99名遇难者中，七井遇难人员多为冲击伤，而六井遇难人员均为一氧化碳中毒，冲击伤不明显。

　　当天，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等4名测工对左三、右四、右二32程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验收了左三、右四、右二工程，并于11时许升井。刚升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。

　　事故调查发现，七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡视路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清;入井人员没有配备自救器;井下没有隔爆设施和消尘洒水系统;特种作业人员(瓦斯检查工、放炮工等)未按规定培训考核和持证上岗;对女职工人井问题，矿务局始终没有彻底解决。

　　问题

　　1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。

　　2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。

　　3.提出防止同类事故措施建议。

　　参考答案

　　1.事故原因分析直接原因：在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚;放炮员违章用煤电钻电源插销、明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。

　　间接原因：

　　(1)井下通风瓦斯管理混乱。

　　没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度;拆下的风电闭锁装置没有及时更换，为违章在停风区域内用煤电钻电源插销、明火放炮提供了条件。

　　(2)现场作业组织管理混乱。矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作业，没有统一调度指挥，造成人员伤亡严重。

　　(3)技术改造工程无设计，上级部门把关不严格。技术改造工程，没有设计，领导重视不够，没有贯通后可靠的隔爆等安全设施，导致事故波及邻井，造成灾害扩大。

　　(4)矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识。

　　入井人员没有配备自救器;井下没有隔爆设施和消尘洒水系统;矿井没有编制灾害预防计划。

　　(5)职工队伍培训差、素质低，瓦斯检查员、放炮员等特殊工种人员没有按规定培训考核和持证上岗，有的瓦斯检查员无证上岗，没有达到应知应会标准。

　　(6)矿井安全管理标准低，抗灾能力差。存在诸多安全问题的七井，在1992年、1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司连续两年授予A级标准化矿井。

　　(7)对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。

　　2.事故有关责任者处理意见根据事故原因和责任的分析，经过事故联合调查领导小组研究，对事故有关责任者提出如下处理意见：

　　(1)七井井长刘某，是该井安全生产第一责任者，对通风和生产技术管理混乱负有直接管理责任;生产副井长刘某，负责全井生产技术工作，对井下生产组织和机电设备管理混乱负有直接管理责任。

　　(2)矿长是全矿安全生产第一责任者，对矿多种经营公司安全生产监督检查不力，负有领导责任;矿多种经营公司经理是公司安全生产第一责任者，对七井安全管理负有领导责任。

　　(3)鸡西矿务局局长，是鸡西矿务局安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全管理不力，负有领导责任;局多种经营公司总经理，是局多种经营公司系统安全生产第一责任者，对这起事故负有领导责任，建议给予行政记大过处分。

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