[案例15]2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。

　　事故及抢救经过：

　　2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。

　　3月7日上午民丁队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汗文华(樊景超的内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的工中会。王中会立即带领3名民工下井寻找。

　　此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与a中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。

　　3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO巾毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，肓目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17时50分左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时40分左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。其余16人经抢救脱险。

　　灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民丁盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO巾毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。

　　三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到)查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由下来法带领全体救护队员人井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。

　　试分析事故原因，提山整改措施，并从中得到什么经验教训。