2003年9月5日上午，河南省某运输公司一辆液氨罐车到江西某化肥厂充装液氨，车主卢某是个体运输业主，挂靠在该公司，因罐车自带的液氨充装软管与该化肥厂液氨充装系统接口连接不匹配，就向一旁同在该化肥厂等待灌装液氨的江西省萍乡市某厂罐车司机杨某借用充装软管。9时30分左右，在充装过程中，装卸软管的液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬间液氨汽化，白雾顿时向周围扩散。此时，正在一旁工作或等候充装的人员共有4人：河南罐车司机、河南罐车车主卢某、该化肥厂液氨亢装员、萍乡市某厂罐车司机杨某。事故发生后，其中3人迅速跑离现场，河南罐车车主卢某因躲避不及，中毒倒地，后经送医院抢救无效身亡。

　　试分析事故原因，并提出经验教训。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、工会、公安等部门参加，组成了事故调查组，聘请了技术专家，对事故全过程进行了调查分析。

　　1.事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐安全阀没有起跳，液氨罐车及装卸软管的设计压力为2.16MPa，高于该化肥厂充装系统的工作压力，经专家认定，排除了系统超压充装。

　　2.爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹，内层网状钢丝锈蚀严重，橡胶具有老化特征。经专家认定软管存在质量问题，也是发生事故的直接因素。萍乡市某厂有2套液氨装卸软管，一套是随罐车配带的，另一套是从湖南省某贸易公司购买的，2套软管经常更换使用。从湖南省购买的这套软管，既无产品合格证，也没有制造单位，属“三无”产品。事故发生后，调查组到湖南调查，发现这家贸易公司已经关闭，在工商部门的注册已经注销，店主不知去向。萍乡市某厂的2套软管，其中有一套在2002年11月6日随罐车一起经过有关法定检测机构检测，检测结果为液相管合格，气相管不合格。由于检测单位没有在经过检测的软管管体上注明检测标志，时间一长，以至无法判定这2套软管是哪一套经过了检测，哪一套没有经过检测。但有一点可以肯定，萍乡市某厂罐车司机使用的装卸软管是不合格的或者是没有经过检测的软管，并且还将这种装卸软管外借他人使用。

　　3.按照《液化气体汽车罐车安全监察规程》第47条规定，汽车罐车随车必带的文件和资料包括：汽车罐车使用证、机动车驾驶执照和汽车罐车准驾证、押运员证、准运证、汽车罐车定期检验报告复印件、液面计指示刻度与容积的对应关系表;在不同温度下介质密度、压力、体积对照表以及运行检查记录本和汽车罐车装卸记录等。而事故罐车提供不出由质量技术监督部门及交通部门颁发的押运员证、汽车罐车准驾证，使用证参数与罐车铭牌参数不符。后经查实，事故罐车车主卢某没有经过安全培训，罐车没有登记，“六证”不全，罐车为非法运输罐车，不具有运输液氨资质。

　　4.充装现场不具备必要的充装条件，该化肥厂在汽车罐车充装站没有配备液氨充装软管，没有计量装置，没有装备气体浓度监测报警装置，没有安装气体泄漏自动切断联锁装置，安全措施不到位，充装人员在没有认真审查清楚罐车是否具有充装资质的情况下，就给罐车充装液氨，工作严重失职。

　　事故教训：

　　1.安全意识不强，自我保护能力差。根据规定要求，从事危险化学品作业人员一定要经过安全技术教育，熟悉其所运输介质的物理、化学性质和安全防护措施，了解装卸的有关要求，具备处理事故和异常情况的能力，坚持按规定持证上岗，在各项安全条件都具备的情况下，才能从事危险化学品的运输作业。而事故罐车车主是非法经营，由于没有参加安全知识培训教育，对液氨的化学性质以及液氨对人体的危害性认识不足，事故发生后不能有效地采取相应措施保护自己。

　　2.危险化学品经营单位液氨充装站应该按照规范要求进行设计，要有符合国家标准的生产工艺、设备或设施，有健全的安全管理制度，配备合格的安全管理人员和操作人员。通过这起事故可以看到，该化肥厂充装站存在设计施工中的安全隐患，如，充装站的选址不合理，有效空间小，不利于发生事故后人员撤离;充装设施不规范，没有自动紧急切断系统，等等。

　　3.加强危险化学品运输管理，对“六证”不全的汽车罐车坚决不予充装。目前不少危险化学品生产单位为了能使产品尽快出售，对汽车罐车“六证”检查不严格，对“六证”不全的运输罐车也进行充装，这样做是对违规行为的放纵，非常不利于安全生产，同时也为安全事故埋下了严重隐患。危险化学品经营单位应本着对国家负责、对人民生命财产负责、对社会负责、对企业负责的精神，加强危险化学品的安全管理，认真检查“六证”，对“六证”不全的罐车坚决不允许充装。各级执法机构，要加强监察执法力度，发现问题要坚决纠正。被挂靠单位也要加强对挂靠车辆的安全管理，尤其是对运输危险化学品的这种特殊车辆，更要严加管理。

　　4.液化气体充装软管爆裂伤人事故是非常典型的事故，事故率较高，应当引起有关部门的高度重视。如：2004年7月28日12时50分，中石化上海某公司聚氨酯事业部，一辆正在卸液氨的槽车金属软管突然爆裂，200多千克液氨外泄，造成48人中毒，其中10人中毒严重住院治疗。2004年8月1日23时50分，福建漳州某合成氨厂，一辆正在装液氨的槽车金属软管突然爆裂，lt液氨泄漏，造成1死39伤，其中5人伤势严重。2004年9月2日，河北邯郸武安市某化工公司液氨罐车在另一化工公司厂区内充装液氨，因车带液氨软管爆裂，引发液氨泄漏，造成4人死亡、19人中毒等等。因此，建议各级安全执法机构应当进一步加强压力管道、尤其是像液化气体充装软管这种类型的压力管道的安全管理，检测机构应在经过检测合格的软管管体上标注合格标志，充装使用单位在看到这种标志后才可使用。

　　5.企业领导必须高度重视安全生产工作，牢固树立“安全第一”的指导思想，把安全生产作为头等大事来抓，要从事故中吸取教训，单一反三。通过这起事故，对全厂各个岗位进行排查，查找事故隐患，发现后坚决整改，确保生产安全稳定进行。