下一个乳腺癌最常见的部位。在讲课的时候，没有记错的话，最后的点题给大家讲的，所有的乳腺疾病都是外上象限多发，所以这道题答案选A。在最后的点题中，给大家总结了乳腺癌常考的点，第一个是外上象限多发，第二个是浸润性导管癌多见，加上分期的一个窍门。我觉得这个窍门比较简单，另外就是手术还有化疗，我觉得这几个是重点考察的内容。答案是选择外上象限。

　　85题咱们也讲到了，有些同学经常在微博问，说斜疝和直疝的区别我就是记不住，我说你为什么记不住?同学说我都是死记硬背，我不理解什么叫斜疝和直疝。我当时给大家说了两幅图，先看图再看这道题选什么样的答案。首先看这幅图，大家看左边这幅图是一个典型的斜疝，而这是通过内换突出的肠管，这是一个典型的斜疝，因为它从血管外侧进入到腹部管向下坠入，通过腹部沟管过外环就能坠入到阴囊，所以这是典型的斜疝。其中右边这幅图就是直疝。这个题大家可以看，年轻的男性右腹股沟可复性包块2年，肿块还纳后，压迫内环口不复出，没有压痛，术中最有可能发现的是什么。首先说诊断，有一个典型的特征就是压迫内环不再复出。压迫住内环部位，如果不再复出的话，疝是通过内环出来的，诊断是一个典型的直疝，这些描述，疝囊颈位于腹壁下动脉外侧是一个最典型的表现。

　　下一个，86题，男性64岁，排便习惯改变，便血两个月，首先检查什么。历年的真题考过这个，但是形式略微不一样，这个又考到了它。在最后给大家总结的时候，就点了这几个点，其中诊断方法中直肠指诊最重要，啊而手术方式也是历年考试的重点，当时也给大家讲了手术的方式，这个题同学们选对没有问题。

　　下面就进到A2型题目，A2型题目是最考查临床思维的，今年最考查临床思维的题都出在了多选里。A2型的临床型题目出的比较常规，没有什么比较变态的题目。就点了两个病，急性梗阻性化脓性胆管炎和急性胰腺炎，这是肝胆外科中最常见或者最容易考查的。

　　先看这道题，男性32岁，男性，32岁，饮酒后中上腹持续性疼痛6小时，并逐渐加剧，向肩背部放射，伴恶心，呕吐。心率118，然后中上腹的压痛比较明显，然后白细胞升高。有典型一个特征是上腹痛，并且是中上腹痛，另外是疼痛持续不缓解，这种首先考虑是胰腺的问题。另外胃绞痛基本不考，临床上也不再重视它，所以基本上就是考肝胆系统的疾病居多。另外是穿孔，穿孔一般都有典型的体征，这个题就是一个持续的上腹痛，首先考虑胰腺炎，再加上他有饮酒史，这是一个重点的提示，多数同学都能怀疑到。第一个诊断，急性胰腺炎应该没有问题。

　　第二个，同学们有争议，现在都还在争议，这是我当时给大家点题时候的课件。胆石症是最常见的原因，腹痛的特点就是正腹正中偏左，然后呕吐后不缓解，伴恶心呕吐这些说过，休克是最常见的并发症。辅助检查中我强调了，血淀粉酶、尿淀粉酶还有脂肪酶，但是血淀粉酶和尿淀粉酶严重程度不成正比，这个首先不考虑A，所以A就排掉了。有些同学在B和C之间徘徊，高血糖和低血钙通常预示着疾病的严重程度，所以有些同学觉得选C，但是老师觉得选B，腹部增强CT。

　　当时我做课件的时候特意给大家做上去了，因为在书上介绍诊断的时候，胰腺炎大家可以返回去再看，说的是腹部B超容易受到长期的干扰，诊断的效率比较低，而腹部CT是诊断胰腺最佳的手段，因为CT不会受到长期的干扰。临床中通常诊断胰腺炎的时候都要做一个上腹的CT。增强CT可以显示胰腺的渗出以及周围有没有囊肿这些情况。实际上胰腺炎做不做手术，最重要的是它的坏死广泛不广泛，体征明显不明显、感染重不重，有坏死的就倾向于手术治疗。这是说过的。如果症状体征比较轻，坏死比较少，我们可能倾向于保守治疗，比较特异性的就是抑制胰酶的分泌，这是胰腺炎比较特殊的治疗。综合这样，我是觉得选择D。最后咱们看一下真题的答案就可以了。

　　下一个就是甲状腺，甲状腺以后术后的并发症，重点考察的就是术后出血引起的窒息，第二常见的就是神经损伤，第三常见的就是术后的低钙血症。因为在临床中术后的低钙血症引起的手足的抽搐或者面目的麻木比较常见，甲状腺术后出现呼吸急促、手足持续性挛缩，这个痉挛诊断一般没有问题，就是低钙血症。

　　同学们一定要注意，诊断最关键，如果能够诊断得了，第二个选项基本能够做对，这是当时给大家讲课时候的一个课件。呼吸困难的时候首先是床旁切开，喉返神经损伤，主要就是声音的嘶哑，喉上神经就是饮水呛咳，说完呼吸困难就给大家说了手足抽搐，主要就是出现了血钙低于2.0。答案选择A和C。

　　这个题相对来说比较难，或者中等难度有一点点超纲。118在历年中考查过一次，第一个题难度非常大，如果同学选不上不用特别纠结，多数选择都有困难。这个主要考的是颈椎病，当时在讲骨科的时候主要讲颈椎病和腰椎病。60岁男性有左手的症状，有四肢症状的时候一定要考虑是脊髓型的颈椎病。诊断没问题，其中最难的就是第一问，这个没有什么窍门，桡骨的骨膜反应是C5和C6这个支配，所以考虑的是颈6的一个病变。诊断最有意义的影像学检查，有同学有点犹豫，这个题应该是没有问题的，在腰椎疾病的时候给大家说过，有腰椎间盘突出症或者有腰椎病的时候，对于显示椎间盘尤其是脊髓损伤，只有核磁共振对脊髓损伤是敏感的，这题应该是选择核磁共振，没有问题，因为这是一个脊髓性的颈椎性，咱们要看脊髓压迫情况。

　　患者最终的治疗方法，出了四个选项，当时给大家总结的这个表，脊髓性的颈椎性就它一个需要手术治疗，其它都是尽量保守治疗，你会发现脊髓性颈椎病，D按摩治疗肯定是不选的。

　　下一个，化脓性胆管炎，出现了四联症，它不是那么典型，但是考虑诊断没有问题，讲的时候我也说了，对于这个病最重要的就是解除梗阻，没有其它的窍门，如果不解除胆道感染都是无济于事的。所以答案选B。

　　烧伤的这道题比较简单，I度红是因为损伤比较浅，就损伤了表皮，所以145选择A，而去除水疱后创面红润，痛觉减退是深II度的一个特点，有这个题没有问题。

　　另外一个就是X线表现为脊柱的椎间隙狭窄性病变的是哪一个，当时我记得非常清楚，脊柱结核，所以这个选择我还给大家比划，这个是选择脊柱结核。而竹节样变这个题，考虑为竹节样变，这个非常典型，强制性脊柱炎，考虑为竹节样变，应该没有问题。

　　最后一道题是最难的，是目前争议最多的题。我说一下我的感觉，肋骨骨折非常常见，常见的骨折类型，其中是这样的一个问题。出现了胸痛，尤其是胸臂的固定压痛，一个点一压病人特别疼，另外一个特征，胸廓挤压征。这种一般我们考虑是肋骨骨折，一定有肋骨骨折，就看它断了多少。一般常规的检查肋骨骨折，最差也要做肋骨的正斜位的X光射片。常规要查肋骨下方的腹部影像学检查，有的查CT，有的查B超，B超是最简单的。主要是肋骨骨折，常规都要排除肝和脾脏的损伤。所以这两个常规的检查，就是肋骨正斜位加上腹部B超。做完检查，告诉你断了一根两根，第一个反应过来就是不用管它，基本上没问题。断一根两根怎么办?就是止痛、对症，最重要的叫做固定，打一个胸带，让胸廓的活动程度降低，减少它的疼痛。另外是骨折的错位相对来说比较少，促进他骨折的愈合，过两周以后让他来复查就行了。如果多处的肋骨骨折就是咱们书上讲到的连枷胸，主要的问题就是反常呼吸，会影响病人的呼吸功能，这种是需要固定的，最老的是悬吊的固定，另外一个就是现在用的最多的，肋骨也有固定的骨折固定板，通过手术直接把肋骨接上。

　　大家可以看到，没有反常运动断了两根，又是28岁的女性，就是腹部的B超看一下有没有脏器的损伤，镇静止痛是必须的。C和D对大家干扰应该是最大的，其中两根断了，没有反常呼吸运动，作为一个临床大夫来说不会给她做大手术，就是给她做一个胸带，打一个胸带固定一段时间就了，所以徐老师给出的答案是ABD。老年人，我们通常来说会多做一些，咳嗽会激发腹部感染，有时候给一点化痰药，一般开三个药，第一开止疼药，第二开化痰药，另外老年人预防性使用点抗生素，理论上有没有必要再说，咱们就怕肺部感染。所以这道题给大家的解答是ABD。

　　我看了一下，因为病理学部分是我给大家全程讲下来的，这个没什么说的，我看了一下题，无论从强化、冲刺，最后的三套卷来说都是反复强调那些点，我觉得一点悬念都没有。外科部分最后给大家带来的就是点题班，外科讲了三十个点，给大家都截了图，有18道题都是点题班上直接说到的疾病。

　　这样就把2015年的一些题给大家解析了一些。对于2016年同学的建议简单说一下，还是按照考试大纲复习，另外就是早动手，就看谁复习得最全面，同学们千万不要迷信押题，你把知识掌握得最全面、牢固，你一定不败。

　　第一遍复习务必全面，以课本为中心。我经常跟同学们举例子，就跟咱们消毒一样，第一遍消毒的范围很关键，如果做腹部手术，第一遍消了这么点一块，第二遍和第三遍不会再消大，所有第一遍看书一定要把面积消得比较大，所有的知识点都要覆盖，然后越做越精，这才是一个正常的思路。怎么才能覆盖所有的知识点，第一遍以课本为中心，把所有点都要吃到。这是徐老师最重要的一个建议。有些同学只看讲义或者只看什么，这都是错误的。在强化班中我们也是力求覆盖多量的考试点或者知识点，让同学们在考试中比较得心应手。另外一个，基础学科最后的阶段要看常考点、易考点，临床学科在讲课的过程中，徐老师明年的课程中也会给大家增加临床思维的部分，讲述一些诊疗的原则，让大家碰上这种纯临床性的题目能够有一个良好的临床思维，能够答上来。

　　这就是今年主要的解析。因为时间关系老师讲得比较快，同学们如果有什么问题，或者有什么题目拿不准，随时到我微博上提问，老师有时间第一时间回答问题。2015的同学还有一个复试，同学们，这两天放松，把以前的压力全部释放掉，希望同学们在初试之后放松，然后迎接复试。

　　今天的解析到此为止。咱们做一个小的回答，同学们有哪些题，尤其是外科和病理，有什么拿不准的，这个答案对不对不知道，你就在上面提问，徐老师只要知道现在就能当场回答你。

　　先说第一个，180选什么，我的答案比较明确，腰椎间盘突出导致坐骨神经痛的原因是什么，A是错的，内层受到刺激不会引起症状，B，破裂的椎间盘产生化学物质的刺激，这个是正确的。书上提到了。另外书上还提到了，一个是压迫，另外一个是自身的炎症，这个炎症是一个典型的无菌性的炎症，它没有细菌感染，所以C也是正确的。这个题实际上是临床药师中考的题目，D，神经根缺血受压在别的地方提到过，它是产生疼痛的原因。因为压迫主要引起的一个病变就是有一个缺血的作用。胃癌那个，我做答案的时候也有点犹豫，咱们讲的是病理的分型，组织学分型或者肉眼分型主要就讲了三型。胃癌的这个大家可以下去再讨论一下，老师非常乐意给大家讨论这个问题，因为好多题老师也不是特别的确定。

　　再答一个题目。类风湿的题我这边没有，我先把乳腺癌说了。177题，乳腺癌的诱发因素有循证医学证据的是什么，这个给大家答案是ABC，外科学在乳腺癌的病因部分大家自己看书，第一个是生育比较晚，第二是月经初潮时间比较早，第三是肥胖，都是乳腺癌的原因。肥胖可能增加雌激素，乳腺癌是一个激素依赖性的肿瘤，雌激素越多越容易出现发病的情况，所以肥胖是它的一个原因。而乳腺增生是这样，理学把乳腺的增生认为是癌前病变，但是在外科学中是这么说的，原话说的是目前对于乳腺的良性病变与肿瘤之间的关系尚不确定，所以这道题的答案老师给的是ABC。

　　因为时间问题，后面老师也在等待做真题的解析，今天就直播到这，同学有什么问题可以到老师的交流平台跟大家沟通，老师有错误的话同学们也给大家反映，大家都发表自己的意见，因为现在没有一个明确的答案。

　　今天的解析到这，辛苦各位同学的观看。(结束)

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