知识点1：瞳孔变化临床意义

　　1、观察瞳孔对光反应

　　分开上下眼睑，用手电筒光直接照射瞳孔。正常人当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线后恢复原状。重危或昏迷病人，对光反应迟钝或消失。

　　2、观察瞳孔大小

　　正常瞳孔直径在一般光线下约为3毫米，双侧对称，随光线的强弱而缩小和扩大。病理情况时，双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颠匣类药物中毒;双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变。

　　知识点2：保留灌肠的操作流程

　　1、备齐用物，携至病员床旁，向病员解释清楚，以取得合作。

　　2、嘱病员排便或作大量不保留灌肠。

　　3、取侧卧位，根据病情定左、右。裤褪至膝部，臀部移近床沿，垫橡胶单与治疗巾于臀下，并抬高臀部约10厘米(小枕垫于臀下)。

　　4、抽吸药液，连接肛管、排气、润滑肛管前段，反折肛管;左手分开臀部显露肛门，右手轻轻插肛管入肛门内15厘米左右。

　　5、抬高注洗器，液面不超过30厘米，放松肛管，让溶液缓缓流入。

　　6、溶液将流尽时，倒温开水5-10毫升，反折肛管拔出手指包住肛管置弯盘内，然后用手纸在肛门处轻轻按柔。

　　7、待10-15分钟后，取出水枕、橡胶单与治疗巾，整理床铺、环境、清理用物。

　　知识点3：静脉注射法

　　(1)定义：自静脉注入药液的方法。

　　(2)部位：贵要静脉，正中静脉，头静脉，手背、足背和踝部等处浅静脉(如手背静脉、大隐静脉、小隐静脉、足背静脉)。

　　(3)持针姿势：同皮内注射。

　　(4)进针角度：针尖与皮肤呈20°角。

　　(5)系止血带的要求：部位在穿刺点上方6cm以上，时间在碘酒与乙醇消毒皮肤之间。

　　(6)注意事项：推药中若局部疼痛、肿胀，试抽无回血，提示针头滑出静脉，应拔出针头，更换部位，重新注射。需长期静脉给药者，应由远端小静脉开始，以保护静脉。根据病情和药物性质，掌握注入药物的速度，随时听取病人的主诉，观察注射局部及病情变化。对组织有强烈刺激的药物，应先注入少量生理盐水，证实针头在血管内，再换有药液的注射器注射，以防药液外溢而发生组织坏死。

　　知识点4：脉搏测量

　　(一)目的

　　1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。

　　2.监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。

　　(二)实施要点

　　1、评估患者：

　　(1)询问、了解患者的身体状况。

　　(2)向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。

　　2、操作要点：

　　(1)协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。

　　(2)以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。

　　(3)一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。

　　3、指导要点：

　　(1)告知患者测量脉搏时的注意事项。

　　(2)根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。

　　(三)注意事项

　　1、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。

　　2、脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。

　　知识点5：应激反应

　　当个体察觉到内外环境的刺激时，立即通过认知活动判断其是否与自己有利害关系，称初级评价。如果没有关系则不发生应激反应。如果判断有利害关系并出现紧张状态则刺激变为应激源，个体立即对应激源是否可以改变做出估计，即对个体能力、社会支持等做出估计，称次级评价。因此，当个体经认知评价而察觉到应激源的威胁后，就会引起心理、生理及行为的反应。

　　知识点6：颈外静脉穿刺置管输液法

　　(1)目的：需长期输液而周围静脉不易穿刺者;周围静脉衰竭需测中心静脉压的病人;静脉高价营养输液者。

　　(2)部位：取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘为穿刺点。

　　(3)操作方法

　　1)同周围静脉输液法备好输液装置，排气后挂于输液架上，输液头皮针插入肝素锁后置治疗盘内备用，撕开透明敷贴包装纸备用。

　　2)病人取枕平卧，头偏向对侧后仰，必要时肩下垫以小枕，使颈部伸展平直。

　　3)操作者站在病人头端，选择穿刺点并定位，常规消毒皮肤，消毒范围8cm*8cm，打开无菌穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。

　　4)助手以示指按压颈静脉三角处，使静脉充盈。术者用1%普鲁卡因在穿刺点旁2mm处行局部麻醉，然后用刀尖在穿刺点处刺破皮肤，持穿刺针与皮肤呈45°向心方向刺入皮下，进入皮肤后改为25°沿颈外静脉向心方向穿刺，见回血后立即抽出穿刺针芯，一手按住针栓孔，另一手将备好的硅胶管送入针孔内10cm，缓慢注入生理盐水。

　　5)确定导管在血管内后，右手轻压穿刺针尖端，左手缓缓退出穿刺针，接上肝素锁及输液器，用透明敷贴稳妥固定针栓及肝素锁，打开调节器调节输液速度。

　　6)封管：输液结束，关闭调节器，拔出输液器头皮针，从肝素锁内注入0.5%肝素或0.4%枸橼酸钠生理盐水2ml封管，用无菌静脉帽塞好针栓孔，纱布包裹固定于耳下颈部。

　　7)再次输液：备好输液装置，排气，常规消毒肝素锁，把连接输液器的头皮针刺入肝素锁。

　　8)停止置管：长期静脉置管病人应接注射器边吸边拔，防止空气及残留血块进入静脉，拔管动作轻稳，拔管后加压数分钟，消毒穿刺点皮肤，覆盖无菌敷料。每天用苯扎溴铵酊棉球消毒穿刺点周围皮肤，并更换敷料。其余同密闭式输液法。

　　知识点7：氧气表结构

　　①压力表：可测知氧气筒内氧气的压力，压力越大，说明筒内氧气贮存量越多。

　　②减压器：是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气筒内的压力减低，以保证氧气流出平稳、安全。

　　③流量表：可测知每分钟氧气流出量。表内有一金属浮标，当氧气流经氧气表时，浮标被吹起，浮标上端平面所示刻度即为每分钟的氧流量，流量表下有一开关，可调节氧流量的大小。

　　④湿化瓶：用以湿润氧气，以免呼吸道的粘膜被干燥气体所刺激。湿化瓶内一般装1/3～1/2的蒸馏水，肺水肿病人吸氧时应用20%～30%的酒精湿化，以减低肺泡的表面张力。湿化瓶内有两根管子，长管上端与氧气表的流量表相连，下端插入水中;短管上端与病人的吸氧装置相连，下端则不能接触水面。

　　⑤安全阀：当氧气流量过大、压力过高时，压力阀的内部活塞自行上推，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。

　　知识点8：导尿管留置术

　　导尿管留置术是在导尿后，将尿管保留在膀胱内以引流尿液，避免多次插管引起感染。

　　(1)目的：抢救休克、危重病人时，可正确记录尿液，测量比重，以观察肾功能情况;盆腔内器官手术，避免手术中误伤膀胱;昏迷、尿失禁或会阴部有伤口者留置导尿管以保持局部清洁干燥;泌尿系统疾病手术后便于持续引流和冲洗，促进切口的愈合和膀胱功能的恢复。

　　(2)操作方法：剃去阴毛;消毒方法同导尿术。消毒后，插入导尿管，排出尿液后，夹住导尿管尾端;固定尿管：双腔气囊尿管固定法：带气囊的尿管插入膀胱后，见尿液流出后再插入5～7cm，然后根据尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，然后立即夹紧管腔口，轻拉尿管有阻力感时，证明尿管已固定好。若病人感觉疼痛，应抽出生理盐水，将尿管再稍向前推进，然后再注入生理盐水。胶布固定法：女性，用宽4cm、长12cm胶布一块，将长度2/3处剪成三条，胶布完整的1/3贴在阴阜上，剪开的三条中间的一条固定尿管，其余两条分别贴在对侧大阴唇上。男性，用蝶形胶布固定在阴茎两侧，再用两条细长胶布环绕一圈固定在阴茎上，开口向上，注意两端勿重叠，以免影响血液循环致阴茎水肿。在距离尿道口1cm处用胶布将折叠的两条胶布粘在尿管上;接集尿袋：固定时应留出足以翻身的长度，再固定在床单上。

　　知识点9：四肢骨折护理

　　1.心理护理：加强与病人交流，倾听病人述说，了解病人的苦衷，关心、安慰病人，增强治疗的信心。

　　2.一般护理：加强基础护理，起居生活照顾，卧硬板床，保持床单位的卫生。注意饮食卫生，提供营养丰富易消化饮食，多吃水果蔬菜，适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染和结石。

　　3.疼痛的护理：骨折病人疼痛原因很多，针对不同原因和时间进行护理。骨折断端移动刺激周围软组织引起的疼痛，固定前不要移动病人或临时牢固固定，轻搬少动。由于肿胀压迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛，并防止出血，晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征。以石膏固定的病人，石膏型内的疼痛，要分析原因，严禁向石膏内塞纱布、棉花，如石膏压迫引起，需要拆除石膏，以免形成压疮。

　　4.观察病情：观察患肢变化，注意肿胀、疼痛、制动情况，抬高患肢或功能位。对病情严重的病人要观察全身变化，有无出血、休克等，要密切观察生命体征，发现异常情况，及时报告并遵医嘱进行处理。

　　5.预防感染：开放性骨折处理不当易致感染，预防方法是早期彻底清创，全身应用抗生素，加强营养。

　　知识点10：心肌病症状护理措施

　　1.栓塞：遵医嘱给予抗凝剂。观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状出现，观察病人的足背动脉搏动情况。

　　2.心绞痛：立即取平卧位、抬高下肢。安慰病人，解除紧张情绪。如有心绞痛发作遵医嘱给予舌下含服硝酸甘油药物，给予持续吸氧。准备好抢救用物和药品，电复律仪器等急救设施。

　　3.心衰的护理：按心功能不全护理常规执行。

　　知识点11：肺气肿护理措施

　　1、饮食要注意营养成分，多补充蛋白质类食物。有心力衰竭者，则应注意忌盐。若长期饮食量较少，又用利尿剂者应注意补充钾离子。食品中以桔子、香蕉、鲜蘑菇等钾离子含量较高。

　　2、作好病人每天进食量、饮水量和大小便排出量的记录。

　　3、禁止吸烟，避免烟尘和有害气体吸入。

　　4、康复期慢性呼吸衰竭病人，可作腹式呼吸。因为病人利用胸腔呼吸肌进行气体交换的能力已达到极根，必须充分调动腹部膈肌辅助呼吸功能，提高吸氧量和有效通气量，才能弥补通气不足，减轻症状。具体方法：

　　(1)先作呼气，呼气时双手轻按腹部，腹壁逐渐下陷，使气体逐渐经口呼出。同时将口唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出。以防止小气道过早关闭，保证肺内气体充分排出;

　　(2)后作吸气。吸气时双手仍置腹部，但应使腹壁逐渐膨出，同时将口闭拢，让空气自鼻逐渐吸入，使吸入的空气经过加温、湿化和过滤，减少对气管粘膜有刺激;

　　(3)作深而慢的呼吸，并使呼气时间比吸气时间稍长，以保证肺内气体充分呼出，并减少体力消耗。根据体力，在作腹式呼吸时或取站位或坐位或卧位。

　　5、配合进行太极拳、气功、长距离步行等体疗。

　　6、如病人突然出现严重急性呼吸、心力衰竭和消化道出血症状时应立即送医院治疗。

　　知识点12：腹痛的诱因

　　(1)饮食：如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食物后;急性胰腺炎常与暴饮暴食有关;胃、十二指肠溃疡穿孔多在饮食后。

　　(2)剧烈活动：面引起肠扭转。

　　(3)驱虫不当：可诱发胆道蛔虫症。

　　知识点13：脱隔离衣

　　(1)解开腰带，在前面打一活结。

　　(2)解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。

　　(3)消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手;用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。

　　(4)用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。

　　(5)左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐(若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外)，挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。

　　知识点14：膀胱造瘘患者护理

　　膀胱造瘘内导管的更换最好在医院内进行。导管外口护理;夏季每日更换敷料，其他季节可视情况增减、换药前先清洁双手、皮肤消毒，观察口外皮肤、分泌物颜色等情况，外口皮肤按一般换药前消毒准备，外敷油纱，并用消毒纱布图管周覆盖。纱布外最好使用脱敏胶布粘贴，或用腹带。使用一次性尿袋应及时在尿袋下口放尿，尿袋不可高于造口，更换尿袋时应先放尿后换袋。可用别针将尿袋固定在衣、裤上，外出时可将尿袋装在专用布袋中，放在肥大的裤内或外用肥长外衣遮挡，高度适宜。

　　知识点15：骨癌晚期患者的护理

　　加强对晚期骨癌患者的营养护理，目标是帮助患者摄入足够的营养物质，使患者的营养状态得到改善。护理措施包括：向患者及其家属说明足够的营养对机体康复的重要性，强调营养在肿瘤治疗过程中的重要作用;帮助患者及其家属尽量选择适合患者口味且营养丰富的食物，在没有特别禁忌的情况下，主要以患者的个人喜好为原则;鼓励患者少食多餐，注意就餐环境;对进食有困难的患者要遵医嘱使用静脉营养支持疗法。

　　护理效果的评价主要是检测患者的营养状况是否改善，血清白蛋白、血红蛋白、血清铁水平是否有明显的升高，还要考虑患者本人的感受，是否符合患者的饮食习惯，不能勉强，避免增加患者的任何心理的和身体的负担。

　　知识点16：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣

　　主动脉瓣狭窄直接引起左心室后负荷加重。主动脉瓣关闭不全引起左心室前负荷增加，二尖瓣狭窄引起左心房后负荷增加，二尖瓣关闭不全引起左心房和左心室的前负荷增加，三尖瓣关闭不全引起右心房和右心室的前负荷增加。

　　知识点17：

　　I型呼吸衰竭：缺O2不伴CO2潴留(PaO250mmHg)，肺泡通气不足所致。见于COPD、上呼吸道阻塞。应低浓度(<35%)持续给氧。

　　II型呼吸衰竭：缺O2伴COv潴留(PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg)，肺泡通气不足所致。见于COPD、上呼吸道阻塞。应低浓度(<35%)持续给氧。

　　知识点18：

　　脑出血系指原发性非外伤性脑实质内出血。

　　临床表现：多见于50岁以上有高血压病史者。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状，起病较急。症状于数分钟至数小时达高峰，血压明显升高，剧烈头痛，呕吐，失语，肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。

　　脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、脑隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

　　临床表现：本病好发于中老年人，多见于50～60岁以上的动脉硬化者，且多半有高血压、冠心病或糖尿病。通常病人可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等;部分病人发病前曾有TIA史。多数病人在安静和休息时发病。起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰。常见为局灶性神经功能缺损的表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等，多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

　　知识点19：

　　左心衰竭：主要表现为肺淤血和心排量降低，最早出现的是劳力性呼吸困难，最严重的形式是急性肺水肿。肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马率，两肺部湿性啰音。

　　右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。腹胀、食欲不振、恶心、呕吐是最常见的症状。

　　知识点20：

　　洋地黄类药物(西地兰)急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。肥厚型心肌病禁用。

　　洋地黄中毒：常见为室性期前收缩二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。

　　其他：恶心、呕吐、中枢神经系统的症状(视力模糊)。

　　知识点21：

　　胎心率：120～160次/分

　　新生儿心率：120～140次/分

　　一岁以内：110～130次/分

　　2～3岁：100～120次/分

　　4～7岁：80～100次/分

　　8～14岁：70～90次/分

　　知识点22：

　　门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。

　　(一)胃底、食道下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉、通过食道静脉丛与奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。

　　(二)直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。

　　(三)腹壁交通支门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。

　　(四)腹壁后交通支肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。

　　(注：只需知道有这些交通支就可以，后面的内容了解。)

　　知识点23：

　　(1)直接引起心脏容量负荷加重的疾病为：主A办关闭不全

　　(2)急性心肌梗死最常见的心律失常是：室性期前收缩

　　(3)震颤常见于：动脉导管未闭

　　(4)二尖办狭窄最严重的并发症是：急性肺水肿

　　(5)最容易引起心绞痛的是：主A狭窄

　　知识点24：心肌梗死与心绞痛的心电图鉴别

　　心肌梗死心电图的特征性改变是在面向透壁心肌梗死区的导联上出现病理性Q波，而心绞痛发作时心电图上可有ST段抬高(如变异型心绞痛)，或ST段压低，或T波改变，但不会出现异常Q波。

　　知识点25：潮式呼吸

　　即陈-施呼吸。一种呼吸节律的改变。呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，之后经过一段呼吸暂停，再开始如上的周期呼吸。潮式呼吸周期长30秒～2分钟，暂停5～30秒，见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。

　　知识点26：子宫脱垂的临床表现

　　1、症状轻度病人一般无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度病人主诉有外阴“肿物”脱出，行动不便，轻者卧床后“肿物消失”，重者“肿物”一直存在，不可还纳。中度以上病人有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，久站或劳累后明显，卧床休息后可缓解。重度病人常伴有直肠、膀胱膨出，出现排便、排尿困难。暴露在外的宫颈由于长期受到摩擦，组织增厚、角化、出现溃疡、分泌物增多或因感染导致脓性分泌物。

　　子宫脱垂很少影响月经，也不影响受孕、妊娠、分娩，但子宫脱垂不可还纳者，可因子宫颈水肿而宫颈扩张困难导致难产。

　　2、体征子宫脱垂的分度，以病人平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，分为Ⅲ度：

　　Ⅰ度：子宫颈下垂距处女膜<4cm，但未脱出阴道口外。

　　轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘。

　　重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。

　　Ⅱ度：子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。

　　轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。

　　重型：部分宫体脱出阴道口。

　　Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。

　　知识点27：

　　目前比较通用的是以烧伤皮肤面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国九分法：在100%的体表总面积中：头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%，双前臂6%，双手5%);躯干前后包括会阴1%占27%(9×3)(前躯13%，后躯13%，会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%)(9×5+1)，(女性双足和臀各占6%)。

　　知识点28：呼气性呼吸困难

　　呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致。其特点为呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音，可见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、痉挛性支气管炎等。

　　知识点29：子宫体与子宫颈的比例

　　婴儿为1：2，成人为2：1

　　知识点30：补钾原则

　　1.不宜过早输液后见尿补钾，当尿量增加到每小时30ml时，应给予补钾。

　　2.不宜过浓静脉滴注液含钾一般不超过0.3%.

　　3.不宜过多成人每日补钾2～3g，严重补钾不超过6～8g，小儿每公斤体重0.1～0.3g。

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