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　　​​如今人们的生活质量不断提高，对医疗服务的要求也越来越高，工作中出现对医疗护理工作不满意的现象及医疗纠纷迅速增长。

　　在这样的工作环境中，我们首先要意识到自我保护，所做的每一份工作都要认真、用心，因此护理抢救记录单作为记录临床护理工作的重要依据，就显得尤其重要，具有一定的法律作用。那今天就和大家一起来探讨一下关于正确书写护理抢救记录的那些事儿～

　　护理抢救记录怎么写?

　　1、与医生的抢救记录保持一致

　　抢救护理记录必须与医生的抢救记录一致。参照医嘱、用药，按时间的先后顺序，时间详细到几点几分。

　　(简单说来，就是书写时参照医生写的病程记录和医嘱写。)

　　2、按照护理记录单的记录格式书写

　　书写时，其实并不难，因为护理记录单有固定的格式和表格。

　　3、抓重点

　　护理记录单上有生命体征各子栏，还有病情记录一栏。生命体征栏内记录病人自主心率，呼吸和血压。后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率，胸外按压频率、抢救经过、特殊用药及用药效果。

　　(重点难点，统统落在护理记录单的病情记录上。)

　　注意：抢救时，未能及时书写护理记录，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。

　　4、书写记录原则要把握

　　1)记我所做，做我所写：这是书写原则，也是抢救患者抢救费收取、记录的原则。

　　因为在抢救结束后，总是会有不少患者家属对抢救过程、因之产生的救治费用会产生疑问，因此这八字方针，既是工作原则、书写原则，更是计费原则。

　　2)十字原则：秉承护理记录书写的原则，只要做到“客观、真实、准确、及时、完整”，抢救护理记录就不会出现偏差。

　　常见的护理抢救记录书写问题有哪些?

　　在临床工作，抢救护理记录中最容易出现下面几种书写问题：

　　1、字迹不清，随意涂改

　　出现比例最大的问题，大多是在抢救时记录匆忙，对记录书写的法律意识不强等造成。

　　2、医护记录不一致

　　包括患者入院时间不一致，如护士记录的是患者入院时间，医生记录的是写病程的时间;抢救措施执行时间前后出入，如医生的用药医嘱时间与患者辅助检查时间重叠时，护士记录的是执行时间，导致护士执行时间与医嘱时间不一致;病情的判断不一致，如患者的神志描述不一致等，主要原因是缺少医护沟通配合。

　　3、记录缺乏针对性、准确性，动态评价不及时

　　当患者发生病情变化需要立即处理时，记录单上无针对性的处理措施，或者有处理措施却无对应的病情变化记录，处理后的效果观察记录不及时，接班人员对病情的观察未连续记录。

　　4、客观资料记录错误

　　入院评估不到位，现病史、既往史、遗传史记录不全，对药物的剂量不熟悉，如西地兰0.4mg记录写成0.4g，可拉明0.375g记录写成0.375mg。

　　护理抢救记录经常出问题，怎么办?

　　1、增强法律意识，重视护理记录的书写

　　应加强护士法律法规的学习，增强法律意识和风险防控意识。此外，还应加强业务素质培训，包括护理文书书写，基础理论知识培训。

　　通过业务素质培训，提高护理文书书写质量和护士观察、分析病情的能力，做到能准确观察病情，正确记录抢救护理文书。

　　2、完善制度和规范管理

　　护理部质控办公室和科室质控员要加强抢救护理记录的质控工作，及时总结存在的问题并制定整改措施。

　　其次，护理部要落实护理人员动态调配制度，合理调配人力资源，对于抢救室任务繁重时，及时调配护理人员进行支援，使护士有足够的精力完成抢救工作和记录的书写。

　　3、加强医护之间的有效沟通

　　平时养成经常阅读医疗书籍的习惯，避免医护记录不符，急诊病例入院时告知医生入院时间，医生补记抢救记录时，及时提供原始稿件，避免记录出入，记录完毕后及时核对，发现错误及时提醒，修正，建立医护间相互理解、相互支持的合作关系。

　　参考文献：

　　[1]吴静,张镜开,莫均荣.集束化管理在提高急诊护理文书书写质量的效果观察[J].现代医药卫生,2017,33(23):3686-3688.

　　[2]马晓敏,冯小华,刘忠.急诊科抢救护理记录单书写存在的法律问题及对策[J].内蒙古中医药,2014,33(26):179.

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