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　　静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，抗凝治疗是VTE的防治基础。在临床护理实践中，抗凝剂皮下注射易导致皮下部位出血，同时伴有局部部位疼痛，降低了患者用药依从性，影响了患者对护理工作的满意度和信任感。

　　1、常用皮下注射抗凝剂

　　临床常用皮下注射抗凝剂剂型、名称、制剂性状和规格等，见表1(见下图)：

　　2、注射工具的选择

　　抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器外，选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。

　　预灌式注射器由玻璃针管(中性玻璃)、活塞(橡胶)、针帽(橡胶)、推杆和/或注射针组成，其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装，剂量准确，应用方便。

　　3、知情同意

　　向患方介绍抗凝治疗，告知抗凝剂皮下注射适应症、禁忌症。告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心解答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后签署《抗凝治疗知情同意书》。

　　4、操作流程和步骤

　　4.1 注射部位

　　皮下注射部位主要为：

　　①腹壁。腹壁时国内外公认的皮下注射首选部位——腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险;所含神经纤维较少，痛感相对较轻;注射面积大、药物吸收快、不受运动影响;易被患者接受，便于操作。

　　②双侧大腿前外侧上1∕3。此处皮下组织较厚，痛觉敏感度较低，远离大血管和神经，相对大腿其它部位较为安全。

　　③双侧臀部外上侧。

　　④上臂外侧中1/3。

　　不同注射部位药液吸收速度不同，依次为腹部>上臂>大腿>臀部。

　　推荐意见1：对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。注射部位是，上起自左右肋缘下1cm，下至耻骨联合上1cm，左右至脐周10cm，避开脐周2cm以内。

　　推荐意见2：特殊人群注射部位选择，如对儿童患者，适宜选择臀部或大腿，对妊娠晚期(妊娠28周至临产前48小时)患者选择腹壁注射时，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射。

　　4.2 注射体位

　　推荐意见3：腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。

　　推荐意见4：上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。

　　4.3 注射部位轮换

　　轮换方法主要分为不用注射部位间轮换和同一部位区域内轮换。不同部位轮换方法：将腹壁分为4个区域，每侧上臂、大腿、臀部各为1个区域，每次注射一个区域，并按顺时针方向轮换注射区域。同一部位内轮换方法：表盘式轮换(以肚脐为中心按表盘式将腹部分为12个象限，周一至周日每日规律轮换注射部位)和十字分时分区(以肚脐为中点作十字线，将腹部分为4个象限，逐日交替选择左腹部或右腹部，再根据注射时间上午或下午选择上腹部或下腹部)。

　　推荐意见5：非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用腹壁定位卡定位。

　　图1非妊娠期成年患者腹壁皮下注射定位卡

　　4.4 注射前是否排气

　　推荐意见6：推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。

　　4.5 注射角度

　　推荐意见7：左手拇指、示指相距5-6cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。

　　4.6 注射前是否抽回血

　　皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。临床操作时，左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤。

　　推荐意见8：注射前不抽回血。

　　4.7 注射速度与拔针

　　延长皮下注射持续时间可促进药物吸收，减少皮下出血和皮下硬结的发生，但注射速度过慢则增加护理工作量，同时也增加患者的疼痛和焦虑。

　　推荐意见9：持续均速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针。

　　4.8 注射后是否按压

　　推荐意见10：拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3-5min。

　　4.9 注射后是否热敷、理疗

　　注射后瘀斑发生与药物注入肌肉层直接相关，为了避免其发生，必须在注射时提起局部皮肤，使之形成一皱褶，且在注射全程中保持皮肤皱褶，针头必须垂直进入皮下组织，避免进入肌肉层。同时为避免皮下出血或硬结，注射后禁忌热敷、理疗或用力再注射处按揉。

　　推荐意见11：注射后注射处禁忌热敷、理疗。

　　5、抗凝剂皮下注射相关并发症及处理对策

　　5.1 皮下出血

　　临床表现为：瘀点(<2mm)、紫癜(3-5mm)、瘀斑(>5mm)、血肿(深部出血伴或不伴有皮肤隆起)。

　　处理对策：

　　①记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。

　　②临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应;水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用;云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放;多磺酸多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。

　　5.2 疼痛

　　诸多原因如本身基础疾病、注射周围环境、注射部位、针头型号、针头/药液与皮肤间温度差、消毒液刺激、进针角度、进针时呼吸时相、注射剂量以及注射时间等，均可引起疼痛或影响疼痛程度。

　　处理对策：

　　①非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小的针头

　　②注射时避开毛囊根部

　　③复合碘棉签消毒并完全待干后再注射

　　④针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、稳、准

　　⑤注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当

　　⑥儿童患者应限制1-2名家长陪同，指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。

　　5.3 渗(漏)液

　　渗(漏)液原因：

　　①针尖漏液：预灌式注射剂不排气较少会发生针尖滴液，排气易导致注射前针尖药液残留和滴漏;

　　②皮肤渗液：药液自穿刺处针眼溢出皮肤表面，与针尖刺入注射部位过浅、注射后针头停留时间过短、注射部位皮下组织疏松、局部按摩有关，其中针头停留时间过短是主要原因。

　　处理对策：

　　①预灌式注射剂注射前不排气，推注前确保空气完全再药液上方，药液推注完毕将0.1ml空气推入注射器乳头以排出残余药液，针头停留10s后快速拔出;

　　②拔针后如发现皮肤渗液，则需适当压迫，压迫力度以皮肤下陷1cm为宜。

　　5.4 过敏反应

　　过敏源可为肝素类制剂或预灌式注射器中的橡胶组件。局部过敏症状主要有皮疹，并伴有瘙痒、麻木感。全身过敏症状较为罕见，低分子肝素的全身反应主要为HIT(肝素诱导性血小板减少症)。

　　处理对策：

　　①注射前充分评估患者过敏史，存在肝素类药物过敏或HIT病史者禁用。

　　②注射后发生HIT患者，可选择非肝素抗凝类药物;

　　③皮疹瘙痒明显者，可局部外用糖皮质激素类药物;退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分，外贴应用可降低局部皮温、减慢神经传导速率的同时，兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。

　　5.5 弯针断针

　　处理对策：

　　①安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉或深部组织陷入。

　　②避免情急之下采取抠、挤等方法，造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染，甚至导致断端针头游走、移位。

　　③断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出;断端与皮肤相平，断面可见，可用左手姆、食二指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使断面露出皮肤，右手持无菌镊子拔出;断端完全没于皮下或肌层，可在X线定位下，局部切开取出。

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