小儿手足口病重症征象的早期识别及护理探索

　　手足口病(hand，footandmouthdisease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见柯萨奇A组16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)。该病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。由于EV71肠病毒可引起致命的并发症如神经源性肺水肿‘’J，因此，对小儿手足口病有重症征象的患儿及早识别，采取干预措施，认真做好监测和护理，在提高HFMD抢救成功率中显得尤为重要。2009年4～6月，我科收治的HFMD中有早期重症征象的患儿31例，通过针对性的护理，取得了很好的效果，现作总结。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　31例中，男23例，女8例;年龄8个月至5岁，其中3岁以下26例，占83.87%.临床表现除手、足、口腔等部位有斑丘疹、疱疹外，其中持续高热29例，精神差31例，频繁惊厥28例，呕吐4例，肢体抖动1例，肌肉震颤1例，呼吸、心率增快8例，末梢循环不良1O例。

　　1.2方法

　　在加强隔离、适当休息、合理营养、抗病毒、抗感染等常规治疗与护理的基础上，立即给予甘露醇每次0.5～1.0g/kg，每4～8h1次，20～30min内静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，必要时加用呋塞米。静脉注射丙种球蛋白，总量2g/kg，分2～5天。甲泼尼龙10～20mg·kg～·d(单次最大剂量不超过1g)，病情稳定后，尽早减量或停用。保持呼吸道通畅，吸氧。确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

　　若循环系统受累，给予血管活性药物如米力农、多巴胺等。呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。并降温、镇静、止惊等对症治疗。

　　1.3结果31例住院5～13天，平均约7天，25例治愈出院，6例好转出院，无护理并发症。

　　2护理

　　HFDM患儿的消毒与隔离、皮肤护理、口腔护理和饮食指导同HFMD一般护理。早期重症征像的观察与护理非常重要。

　　2.1高热的观察与

　　护理

　　高热是重症手足口病患儿早期表现的症状之一。每2～4h测体温1次，体温在37.5～38.5qC之间的患儿，给予散热、多饮水、温水擦浴等物理降温。温水擦浴时动作要轻柔(有皮疹者不宜使用乙醇擦浴)。患儿体温超过38.5℃时，增加测体温次数，给予物理降温的同时应遵医嘱予药物降温。注意观察降温效果及末梢循环情况。降低室温，禁忌衣物、包被过厚影响散热。在体温上升时若患儿出现畏寒症状，要给予适当保暖。

　　应用退热剂后要注意观察面色、出汗等情况，防止出汗过多引起虚脱。及时更换衣服及被单。

　　2.2神经系统症状的观察及护理

　　加强病房巡视，严密观察患儿有无烦躁不安或阵发性哭闹、精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐等症状，婴幼儿有无拍头、抓发等异常表现。对有上述表现的患儿，应迅速建立2条或2条以上的静脉通道：一条静脉通道立即给予20%甘露醇应用，另一条静脉通道立即注射大剂量丙种球蛋白及甲泼尼龙。应用甘露醇时要在30min内输入，严密观察局部有无液体渗出，观察眼窝凹陷程度，防止脱水过度。静脉注射免疫球蛋白的注意事项：一旦开启应立即使用，未用完的部分应废弃，不能再用;若溶液浑浊或被冷冻后请勿使用;应单独输注，不宜与其他药物或液体混合。在应用甲泼尼龙后要注意观察有无应激性溃疡的出现。对频繁惊厥、抽搐的患儿，遵医嘱给予镇静止惊药物，保持呼吸道通畅，发绀者给予氧气吸入，牙关紧闭者将纱布包裹的压舌板放人上下牙齿之间，以防舌咬伤。保持患儿中立位，头肩抬高15～30度。密切观察瞳孑L变化。记录24h出入量。液体输注速度不宜过快，以免加重脑水肿。

　　2.3循环系统症状的观察及护理

　　若观察患儿有面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、心率增快或减慢，血压升高或下降等，应立即给予心电监护，监测心率、呼吸、血压、经皮氧饱和度等，心率增快时及时遵医嘱静脉泵人米力农、多巴胺等血管活性药物。血压升高时遵医嘱予以硝普钠应用，用输液泵控制速度。

　　随时触摸患儿四肢是否温暖，四肢发凉时可给予热水袋保暖(水温50℃左右)，注意防止皮肤烫伤。让患床休息，尽量保持安静，必要时遵医嘱应用镇静剂。

　　2.4呼吸系统症状的观察及护理

　　早期重症手足口病患儿呼吸系统可表现为呼吸浅促，口唇紫绀，危重患儿口吐粉红色或血性泡沫痰，肺部可闻及湿罗音。x线表现为大片状密度增高阴影。而多数患儿不能描述胸闷、憋气等自觉症状，护士应注意观察患儿口周皮肤黏膜颜色，监听肺部呼吸音、心音，观察患儿有无呼吸急促、咳嗽、喘憋，肺部听诊有无湿罗音，咳痰时观察痰液的色质等。若发现患儿呼吸浅促，肺部听诊有湿罗音，应立即通知医生，吸氧，保持呼吸道通畅，根据医嘱静脉注射东莨菪碱，观察用药后阿托品化反应，反应明显者，减少东莨菪碱的剂量或延长静脉注射时间。若患儿呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭;短期内出现迅速增多的肺部罗音;气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰应立即使用呼吸机。

　　3讨论

　　手足口病患儿病情发展快，如果对早期出现的症状观察不仔细，不能给予及时地处理，短期内能迅速发展为神经源性肺水肿，增加患儿病死率。因此，如何从普通病例中发现重症病例早期征象，及时积极采取治疗护理措施，是降低病死率的关键。临床工作中我们体会到对手足口病有早期重症征象的患儿，认真做好监测和护理，控制患儿颅内压，减轻脑水肿是治疗的关键。应用甘露醇要早期、快速、大剂量的给予，尽快降低颅内压，减轻脑水肿，使患儿保持轻度脱水状态为度】。李秀勇等认为重症手足口病从发病到病重时间为(3.04±1.39)天，下列情况可作为HFMD重症病例的早期征象：(1)年龄<3岁;(2)持续高热不退;(3)末梢循环不良;(4)呼吸、心率明显增快;(5)精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;(6)外周血白细胞计数明显增高;(7)高血糖;(8)高血压;(9)胸片示肺内病变动态变化较快者。因此，在手足口病早期特别是在发病后2—5天，要重点观察以上内容，以便及时发现重症病例早期征象，寻找病情变化的蛛丝马迹，给予积极处理，以提高手足口病的治愈率。