50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林(2)

　　三、高血压患者是否应该使用阿司匹林？

　　18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示，阿司匹林使血压控制良好（目标舒张压90mHg）的高血压患者心血管事件降低15%（P=0.03），心肌梗死降低36%（P=0.002）。亚组分析表明肌酐增高（>1.3mg/dl）亚组和基线血压较高的亚组（收缩压≥180mmHg，或舒张压≥107mmHg）获益更加明显，同时致命性出血和颅内出血均无显著增加（P=NS），但非致命胃肠道出血显著增加（P0.001）。2005年女性健康研究同样显示高血压亚组卒中和脑梗死下降更显著，分别达24%（P=0.04）和27%（P=0.02）。

　　为了降低出血风险，高血压患者服用阿司匹林前的血压控制非常重要。Meade等观察了5499例患者，阿司匹林获益主要来自血压控制良好者（收缩压145mmHg），血压>145mmHg者获益与风险基本抵消。结合上述HOT结果，JNC7和ESC/ESH等指南阿司匹林应用于血压控制良好的50岁以上、冠心病风险中度增高、或血肌酐中度增高、或基线血压较高的高血压患者。

　　四、阿司匹林与出血

　　一级预防6项试验荟萃分析显示，小剂量阿司匹林不增加颅内出血发生率（表1），每1万例患者每年颅内出血绝对值增加为-1.2~+2例。胃肠道出血增加（表2），每1000例患者治疗1年增加0.4~1.7例，发生的绝对值较小，而致命性胃肠道出血与安慰剂比无差异。出血是所有抗血小板药物的并发症，2004年Victor等荟萃分析33万例患者，结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加，100mg/d以下剂量阿司匹林总出血发生率低于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和氯吡格雷，强调了应用小剂量（75~150mg/d）的重要性。

　　五、50岁以上的中国高血压患者是否应该使用阿司匹林？

　　我国50岁以上高血压患者是否需要应用阿司匹林？如果该患者有ICVD病史，则属于二级预防范畴，只要无禁忌证且血压控制良好，应该使用阿司匹林。若为单纯高血压病，根据武阳丰等“十五攻关”评分表，可以推测50岁以上单纯高血压病人群（不伴其他危险因素）10年ICVD风险（包括心绞痛，+4%）分别为>6.1%（男）和>5.8%（女），绝大部分达到指南6%标准（Framingham评分为9%，高于我国）。因此对于我国50岁以上高血压患者，只要无禁忌证且血压控制满意，绝大部分男性应该使用阿司匹林，而女性适用比例则略低于男性。需要指出的是高血压患者合并其他危险因素的比例较高，如合并吸烟（尤其男性）、体质指数（BMI）>24、高血脂等的比例均分别在30%以上，此类患者风险更高，使用阿司匹林指征更强。

　　即使50岁的高血压病患者，如合并其他危险因素（吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等），其10年ICVD风险仍可能高于6%，同样需要考虑应用阿司匹林。

　　六、小结

　　综上所述，就二级预防而言，无禁忌证的动脉粥样硬化疾病患者应该长期使用75~150mg/d的阿司匹林。一级预防需综合考虑获益风险比，如10年缺血性心血管病风险≥6%~10%，且无禁忌证则应考虑使用阿司匹林。针对我国50岁以上高血压患者，如无禁忌证且血压控制满意，绝大部分患者应该使用阿司匹林。

　　阿司匹林的另一优势体现在经济效益学，Marshall等研究显示，使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用为3500英镑，而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花费分别为阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。阿司匹林是人人都能负担得起的药物，作为一个发展中国家，如何指导患者合理使用这一价廉物美的药物，是我们每位医生肩负的责任。