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　　医疗和护理文件的记录原则

　　1.及时

　　保证记录的时效性，维持最新资料。

　　当班护士抢救后 6小时内据实补记。

　　2.准确

　　记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述不应带有任何主观和偏见。

　　客观测量、用词准确。

　　3.清晰

　　按要求分别使用红、蓝钢笔书写，一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。

　　4.简要

　　记录内容尽量简洁、流畅、重点突出。用医学术语和公认的缩写，除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。

　　5.完整

　　所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏，每项、每页需填写完整，记录应连续不留空白，以防添加。记录者应签全名。

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