2013药学类病理生理辅导：心血管系统的变化

　　(一)心功能的变化

　　是心力衰竭时最根本的变化，主要表现为心脏泵功能低下，从而可引起一系列血液动力学的变化。通常用于评价心脏泵功能的指标都发生显着的改变：

　　1.心输出量减少 心力衰竭时每搏及每分心输出量均降低。正常人心输出量(cardiac output, CO)为3.4～5.5L/min，心力衰竭时往往低达2.5L/min以下(指低输出量心力衰竭)。

　　2.心脏指数降低 心脏指数(cardiac index, CI)是单位体表面积的每分心输出量(CO/m2)，正常值为2.5～3.5L/min/m2,心力衰竭时心指数降低，多数在2.5L/min/m2,但在此种情况下，往往由于组织代谢率升高、血液加快等原因，这样的心指数仍嫌相对不足。

　　3.射血分数降低 射血分数(ejection fraction， EF)是每搏输出量(stroke volume, SV)与心室舒张末期容积(ventricular enddiastolic volume, VEDV)的比值，正常为0.56～0.78。心力衰竭时，由于心肌收缩性减弱，每搏输出量减少。因而心室收缩末期余血较多，心室舒张末期容积也必然增大，故EF降低。

　　4.心肌最大收缩速度减低 心肌最大收缩速度(Vmax)是指负荷为0时的心肌最大收缩速度，须通过左室压力动态变化所投影的图来计算，测量比较复杂。但它能更准确地反映心肌的收缩性，因为上述CO、CI及EF等指标明显地受负荷状态的影响，不能独立反映心肌的收缩性。

　　5.心室dp/dt max减少 心室dp/dt max(ventricular dp/dt maximum)表示心室内压力随时间的最大变化率，也即心室内压力上升的最大速度，可反映心肌的收缩性，此值可以在一般多导仪上通过记录心室内压而得出，心肌收缩性减弱时此值减小。

　　6.心室舒张末期容积增大、压力增高　心力衰竭时心室舒张末期容积(VEDV)增大。垠据Frank-Starling关于长度-张力相关的定律，在一定范围内，心肌初长度的增大可使心肌收缩性加强，表现为每搏输出量增加或搏出功(stroeke work)增大。这个关系可用心功能曲线来表示(图11-4)。在正常情况下，VEDV与心室舒张末期压力(ventricrlarend diastolic pressure, VEDP)大致相当。临床上测定VEDP又比较方便，故常用VEDP来对心肌初长度或VEDV作大致的估计。由此可见，心室的搏出功与VEDP也密切相关：在一定范围内，VEDP的升高伴有心室搏出功的相应增加。但当VEDP达到一定临界水平(例如左心室舒张期末压力LVEDP为3.2kPa(24mmHg)，心肌肌节长度为2.2μm)以后，VEDP的进一步升高仅会使搏出功降低。VEDV与VEDP的关系，在正常人和心力衰弱的病人也有所不同。在正常人，由于其心肌顺应性(compliance)正常，故VEDV一定程度的增大不致引起VEDP的急剧升高。在慢性心力衰竭的病人，心肌肥大可使心肌顺应性减低，故VEDV的增大可使VEDP显著增高。LVEDP的正常值在2kPa(15mmHg)以下，左心衰竭时，LVEDP可达2.67kPa(20mmHg)或更高。VEDP愈高，心室肌张力愈大，能量消耗愈多。对于已经衰弱的心肌来说，VEDP的这种增大不能使搏出功增加，反而能使搏出功和每搏输出量减少。

　　7.肺动脉楔压升高 肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)，也称肺毛细血管楔压(Pulmonary capillarp wedge pressune PCWP)是用漂浮导管通过右心进入肺小动脉末端而测出的。PAWP接近左房压和LVEDP，可以反映左心功能。正常值为0.93kPa(7mmHg)(平均压)，左心衰竭时由于LVEDP异常升高，PAWP也明显高于正常。

　　(二)动脉血压的变化

　　急性心力衰竭(如何见于急性心肌梗死)时，由于心输出量急剧减少，动脉血压可以下降，甚至可以发生心源性休克。但在慢性心力衰竭时。机体可通过窦弓反射使外周小动脉收缩和心率加快，以及通过血量增多等代偿活动，使动脉血压维持于正常水平。动脉血压的维持正常有利于保证心、脑的血液供应(详后文)，故无疑有重要的代偿意义;然而，外周阻力的增高使心脏的后负荷加重，心率加快使心肌的耗氧量增多，血量的增多又使心脏的前负荷加重，这些又是对机体不利的。

　　(三)器官、组织血流量的改变——血液重分布

　　心输出量的减少，可使动脉系统充盈不足，同时又通过窦弓反射引起外周小血管收缩，故可使器官组织的血液量减少。由于各脏器的血管对交感神经兴奋的反应不一致，因而发生血液的重分布。由表11-1可见，心力衰竭时，肾脏的血流量减少最显著，其次是皮肤和肝脏等。在重度心力衰竭，肾血流量的减少可使肾小球滤过率减少30～50%。正常人在运动时器官血液量一般都有增加或不减少，而心力衰竭患者在运动时肾、肝的血液量比在安静时更进一步地明显减少。由于交感神经兴奋时脑血管并不收缩而冠状血管反有所舒张，故脑和心脏的血液供应可不减少(指慢性心力衰竭患者动脉血压正常时)。这种血液的重分布具有重要的代偿意义。

　　(四)淤血和静脉压升高

　　心力衰竭时，由于钠、水潴留使血量增加，又因有关心腔舒张末期容积增大和压力升高以致静脉回流发生障碍，故血液在静脉系统中发生淤滞，并从而使静脉压升高。使静脉压升高的另一原因是交感神经的兴奋，因为交感神经兴奋时，不仅小动脉发生收缩，而且小静脉也发生收缩。

　　左心衰竭引起肺淤血和肺静脉压升高，肺泡毛细血管压亦随之升高。严重时可导致水肿。肺淤血和肺水肿可引起呼吸困难、两肺出现湿罗音、咳粉红色泡沫痰甚至咯血等临床症状和体征。右心衰竭引起体循环淤血和静脉压增高。体循环淤血是引起许多器官功能代谢变化的重要原因。此外，淤血和静脉压升高也是引起心性水肿的重要原因之一。